Приложение N 5. Заявление о предоставлении земельного участка для осуществления крестьянским (фермерским) хозяйством его деятельности

Приложение N 5
к Административному регламенту

                                         Главе муниципального образования

                                         Камышловский муниципальный район

                                         Баранову  Е.А.

                                         От _____________________________

                                         ________________________________

                                         Паспорт серия ____________ номер

                                         Выдан __________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                              (реквизиты документа,

                                           удостоверяющего личность главы

                                                      КФХ)

                                         Адрес заявителя (ей)____________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                            (адрес места жительства/адрес

                                                  места нахождения КФХ,

                                             местонахождение юридического

                                                        лица)

                                         Телефон: _______________________

                                         e-mail _________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении земельного участка для осуществления

           крестьянским (фермерским) хозяйством его деятельности

  Прошу Вас предоставить мне в аренду (собственность) за плату (бесплатно)

                          (нужное подчеркнуть)

на срок _______ лет (в случае если испрашивается право аренды)

земельный участок с кадастровым номером _________ , площадью _____ кв. м,

местоположение: Свердловская область, Камышловский район,________________

_________________________________________________________________________

для осуществления деятельности  фермерского хозяйства,    его расширения,

иное ____________________________________________________________________

              (указывается цель использования земельного участка)

(_______________________________________________________________________)

(обоснование  размеров   земельного   участка, виды   деятельности, число

                 членов фермерского хозяйства)

Результат предоставления муниципальной услуги получу ____________________

    Подтверждаю полноту и достоверность представленных сведений и не

возражаю против проведения проверки представленных мной сведений, а также

подтверждаю    свое   согласие на обработку администрацией муниципального

образования    Камышловский   муниципальный район и Камышловским районным

комитетом по    управлению    имуществом   администрации   муниципального

образования  Камышловский  муниципальный район своих персональных данных,

в том числе в  автоматизированном режиме,  в соответствии   с положениями

Федерального закона от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

    Перечень персональных данных, на  обработку  которых дается согласие:

фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место    рождения, адрес, номер

основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате     выдачи

указанного документа и выдавшем его    органе,     семейное,   социальное

положение, состав семьи.

    Подтверждаю свое    согласие на  осуществление   следующих действий с

персональными данными:    сбор, запись,     систематизацию,   накопление,

хранение,        уточнение     (обновление, изменение),       извлечение,

использование,    передачу     (распространение, предоставление, доступ),

обезличивание, блокирование, уничтожение   персональных данных,   а также

иных действий, необходимых для обработки    персональных  данных в рамках

предоставления муниципальной услуги.

    Мне  разъяснено, что   данное согласие   может быть отозвано   мною в

письменной форме.

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________        ___________________          _______________________

    (дата)                 (подпись)                (расшифровка подписи)