Приложение N 4. Заявление юридического лица о предоставлении в собственность бесплатно земельного участка члену садоводческого, огороднического, дачного некоммерческого товарищества (потребительского кооператива)

Приложение N 4
к Административному регламенту

                                         Главе муниципального образования

                                         Камышловский муниципальный район

                                         Баранову  Е.А.

                                         От _____________________________

                                         ________________________________

                                         Паспорт серия ____________ номер

                                         Выдан __________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                          (для юридических лиц - полное

                                                 наименование,

                                          организационно-правовая форма,

                                           сведения  о  государственной

                                              регистрации, ИНН/ОГРН)

                                         Адрес заявителя(ей)_____________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         (местонахождение юридического

                                                       лица,)

                                         Телефон: _______________________

                                         e-mail _________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      юридического лица о предоставлении в собственность бесплатно

    земельного участка члену садоводческого, огороднического, дачного

        некоммерческого товарищества (потребительского кооператива)

Прошу Вас предоставить земельный участок площадью ________ кв. м, имеющий

кадастровый номер ______________________ , относящийся к имуществу общего

пользования ____________________________________________________________,

в собственность бесплатно.

Земельный участок       расположенный по адресу:    Свердловская область,

Камышловский район, _____________________________________________________

на основании ____________________________________________________________

                     (наименование правоудостоверяющего документа)

_________________________________________________________________________

от "_____" ____________________ года предоставлен  на праве   постоянного

(бессрочного) пользования ________________________________________________

                           (наименование юридического лица, которому

                             земельный участок был ранее предоставлен).

Результат предоставления муниципальной услуги получу ____________________

    Подтверждаю полноту и достоверность представленных сведений и не

возражаю против проведения проверки представленных мной сведений, а также

подтверждаю    свое   согласие на обработку администрацией муниципального

образования    Камышловский   муниципальный район и Камышловским районным

комитетом по    управлению    имуществом   администрации   муниципального

образования  Камышловский  муниципальный район своих персональных данных,

в том числе в  автоматизированном режиме,  в соответствии   с положениями

Федерального закона от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

    Перечень персональных данных, на  обработку  которых дается согласие:

фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место    рождения, адрес, номер

основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате     выдачи

указанного документа и выдавшем его    органе,     семейное,   социальное

положение, состав семьи.

    Подтверждаю свое    согласие на  осуществление   следующих действий с

персональными данными:    сбор, запись,     систематизацию,   накопление,

хранение,        уточнение     (обновление, изменение),       извлечение,

использование,    передачу     (распространение, предоставление, доступ),

обезличивание, блокирование, уничтожение   персональных данных,   а также

иных действий, необходимых для обработки    персональных  данных в рамках

предоставления муниципальной услуги.

    Мне  разъяснено, что   данное согласие   может быть отозвано   мною в

письменной форме.

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________        ___________________          _______________________

    (дата)                 (подпись)                (расшифровка подписи)