Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка для строительства индивидуального жилого дома, ведения личного подсобного хозяйства, садоводства,дачного хозяйства

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                         Главе муниципального образования

                                         Камышловский     муниципальный

                                         район Баранову  Е.А.

                                         От _____________________________

                                         ________________________________

                                         Паспорт серия ____________ номер

                                         Выдан __________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                          (для    граждан -    реквизиты

                                         документа удостоверяющего

                                         личность; для юридических лиц -

                                         полное наименование,

                                         организационно-правовая   форма,

                                         сведения    о    государственной

                                         регистрации, ИНН/ОГРН)

                                         Адрес заявителя(ей)_____________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         (местонахождение юридического

                                           лица, почтовый адрес; место

                                            регистрации физического лица)

                                         Телефон: _______________________

                                         e-mail _________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

  о предоставлении земельного участка для строительства индивидуального

   жилого дома, ведения личного подсобного хозяйства, садоводства, 

                       дачного хозяйства

    Прошу  предоставить   в аренду    земельный участок для строительства

индивидуального     жилого дома    (ведения личного подсобного хозяйства,

садоводства, дачного хозяйства)

сроком на _______________________________________________________________

земельный участок с кадастровым номером  ________________________________

площадью ________________________________ кв. м,

расположенный по адресу: Свердловская область, Камышловский район,_______

Результат предоставления муниципальной услуги получу ____________________

    Подтверждаю полноту и достоверность   представленных    сведений и не

возражаю против проведения проверки представленных мной сведений, а также

подтверждаю    свое   согласие на обработку администрацией муниципального

образования    Камышловский   муниципальный район и Камышловским районным

комитетом по    управлению    имуществом   администрации   муниципального

образования  Камышловский  муниципальный район своих персональных данных,

в том числе в  автоматизированном режиме,  в соответствии   с положениями

Федерального закона от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

    Перечень персональных данных, на  обработку  которых дается согласие:

фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место    рождения, адрес, номер

основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате     выдачи

указанного документа и выдавшем его    органе,     семейное,   социальное

положение, состав семьи.

    Подтверждаю свое    согласие на  осуществление   следующих действий с

персональными данными:    сбор, запись,     систематизацию,   накопление,

хранение,        уточнение     (обновление, изменение),       извлечение,

использование,    передачу     (распространение, предоставление, доступ),

обезличивание, блокирование, уничтожение   персональных данных,   а также

иных действий, необходимых для обработки    персональных  данных в рамках

предоставления муниципальной услуги.

    Мне  разъяснено, что   данное согласие   может быть отозвано   мною в

письменной форме.

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________        ___________________          _______________________

    (дата)                 (подпись)                (расшифровка подписи)