Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 11 января 2017 г. N 15-п/1 "Об утверждении состава данных и рекомендуемой формы направлений на госпитализацию в стационар (круглосуточный и дневной) или консультацию, проведение лабораторно-инструментальных исследований в амбулаторно-поликлинических условиях, выдаваемых медицинскими организациями Свердловской области" (утратил силу)
- Приложение N 2. Рекомендуемая форма направления на госпитализацию в стационар (круглосуточный и дневной) или консультацию, проведение лабораторно-инструментальных исследований в амбулаторно-поликлинических условиях
Приложение N 2. Рекомендуемая форма направления на госпитализацию в стационар (круглосуточный и дневной) или консультацию, проведение лабораторно-инструментальных исследований в амбулаторно-поликлинических условиях
Приложение N 2
к приказу
Министерства
здравоохранения
Свердловской области
ТФОМС
Свердловской области
от 11 января 2017 г. N 15-п/1
Рекомендуемая форма
направления на госпитализацию в стационар (круглосуточный и дневной)
или консультацию, проведение лабораторно-инструментальных исследований
в амбулаторно-поликлинических условиях
/-----------------------------------------------------------------------\
|_______________________________________________________________________|
| (наименование МО, выдавшей направление) |
|_______________________________________________________________________|
| (адрес) |
| |
| /-----------\ |
|Код МО, выдавшей направление |6|6| | | | | |
| |-+-+-+-+-+-+-------------\ |
|Код ОГРН | | | | | | | | | | | | | | |
| |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----/ |
|Код структурного подразделения МО | | | | | | | | | | | |
| |-+-+-+-+-+-+-------/ |
|Код врача, выдавшего направление | | | | | | | |
| \-----------/ |
\-----------------------------------------------------------------------/
/---------------\ /---------------------------\
Дата выдачи направления | | | | | | | | | |N НАПРАВЛЕНИЯ| | | | | | | |
\---------------/ \---------------------------/
день месяц год
/-----------------------------------------------------------------------\
|_______________________________________________________________________|
| (наименование медицинской организации, куда направлен пациент) |
| |
| /-----------\ |
|Код МО, куда направлен пациент |6|6| | | | | Телефон МО ____________|
| \-----------/ |
| |
|Тип направления 1 - направление на госпитализацию|
| в круглосуточный стационар; |
| 2 - направление на госпитализацию в|
| дневной стационар; |
| 3 - направление на консультативный|
| прием в амбулаторно-поликлинических|
| условиях, в соответствии с|
| маршрутизацией, установленной|
| распорядительными документами|
| Министерства здравоохранения|
| Свердловской области и Управления|
| здравоохранением Администрации|
| г. Екатеринбурга; |
| 4 - направление на проведение|
| лабораторно-инструментальных |
| исследований в |
| амбулаторно-поликлинических условиях;|
| 5 - направление на телеконсультацию; |
| 6 - внутреннее направление (на |
| "межкабинетное" консультирование). |
| |
|Профиль отделения (для КСС), |
|специальность врача (для СЗП, |
|АПП), наименование |
|диагностического исследования |
|(для АПП) _____________________________________|
| |
|Форма оказания медицинской /-------------------------\ |
|помощи (для КСС) |1. плановая|2. неотложная| |
| \-------------------------/ |
|Необходимость оперативного /------------\ |
|вмешательства |1. да|2. нет| |
| \------------/ |
\-----------------------------------------------------------------------/
/----------------------------------\
Страховой полис ОМС |1. полис |2. временное |3. полис |
тип | старого| свидетельство| нового|
| образца| | образца|
\----------------------------------/
/---------------------------------\
номер \---------------------------------/
Фамилия, имя, отчество пациента _____________________________________
/---------------\
Дата рождения \---------------/
Адрес проживания _____________________________________
/---------------------\
Контактный телефон \---------------------/
|
| /-------------------\ Код диагноза по МКБ \-------------------/ _____________________________________ _____________________________________ Цель направления _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ Дата, время планируемой госпитализации, консультации, /-------------\ /---------\ диагностического исследования \-------------/ \---------/ |
_______________________ ______________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. врача, выдавшего направление)
Анамнез, проведенное обследование и лечение
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ОАК: ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Биохимический анализ крови: ____________________________________________
_________________________________________________________________________
ОАМ: ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ЭКГ: ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Рентгенологические методы обследования: ________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Специальные методы обследования: _______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(подпись врача, выдавшего (Ф.И.О. врача, выдавшего направление)
направление)
_________________________________________________________________________
(подпись заведующего (Ф.И.О. заведующего отделением)
отделением)