Приложение. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка

Приложение
к Административному регламенту

                                     Главе муниципального образования

                                     Камышловский муниципальный район

                                     Баранову Е.А.

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     Паспорт серия __________ номер _____

                                     Выдан ______________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     (для граждан - реквизиты документа

                                         удостоверяющего личность; для

                                           юридических лиц - полное

                                    наименование, организационно-правовая

                                      форма, сведения о государственной

                                            регистрации, ИНН\ОГРН)

                                     Адрес заявителя (ей) _______________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                      (местонахождение юридического лица,

                                             почтовый адрес; место

                                          регистрации физического лица)

                                     Телефон: ___________________________

                                     e-mail _____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать разрешение на использование ________________________________

                                            (указать земель, земельного

                                                  участка или части

                                                 земельного участка)

с кадастровым номером ___________________________________________________

                             (в случае, использования всего земельного

                                           участка или его части)

________________________________________________________________________,

       (указать координаты характерных точек границ территории, если

      предполагается использование земель или части земельного участка)

_________________________________________________________________________

расположенного по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

в целях _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на срок _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результат предоставления муниципальной услуги получу ____________________

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю  полноту  и  достоверность  представленных сведений и не

возражаю  против  проведения  проверки  представленных  мной  сведений, а

также    подтверждаю    свое    согласие    на  обработку  администрацией

муниципального    образования    Камышловский    муниципальный   район  и

Камышловским  районным  комитетом  по управлению имуществом администрации

муниципального    образования   Камышловский  муниципальный  район  своих

персональных    данных,  в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  в

соответствии  с  положениями  Федерального  закона  от  27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие:

фамилия,  имя,  отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, номер

основного  документа,  удостоверяющего  личность,  сведения о дате выдачи

указанного    документа  и  выдавшем  его  органе,  семейное,  социальное

положение, состав семьи.

     Подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих действий с

персональными    данными:    сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование,  уничтожение  персональных  данных,  а также иных действий,

необходимых  для  обработки  персональных  данных в рамках предоставления

муниципальной услуги.

     Мне  разъяснено,  что  данное  согласие  может  быть отозвано мною в

письменной форме.

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________   ___________________       _____________________________

    (дата)             (подпись)                  (расшифровка подписи)