Приложение

К постановлению
администрации
городского округа Верхняя Пышма
от 10.02.2017 N 72

Приложение N 2
К Регламенту

                                     В администрацию

                                     городского округа Верхняя Пышма

                                     от _________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество,

                                                   год рождения)

                                     паспорт серия ________ N ___________

                                     ____________________________________

                                             (кем и когда выдан)

                                     проживающего по адресу: ____________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     N телефона _________________________

                                     СНИЛС

                                     ____________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     о принятии на учет в качестве нуждающихся в предоставлении жилого

  помещения муниципального жилищного фонда по договору социального найма

     Прошу  включить  меня в список  очередности  граждан,  нуждающихся в

улучшении жилищных  условий и  предоставлении  жилой площади по  договору

социального найма в связи с _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

указать  причину:  отсутствие  жилого  помещения  по договору социального

найма или на праве  собственности,  обеспеченность общей  площадью жилого

помещения  на одного  члена  семьи  менее  учетной  нормы,  проживание  в

помещении не отвечающем  установленным  для жилых  помещений требованиям,

проживание в квартире занятой несколькими семьями, если в составе имеется

больной,  страдающий тяжелой  формой хронического  заболевания (указать),

при которой совместное проживание с ним в одной  квартире невозможно, при

отсутствии иного  жилого  помещения по договору социального  найма или на

праве собственности),

     Моя семья состоит из _______________________________________ человек

цифрами и прописью

     1. Заявитель _______________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, год рождения, родственные

_________________________________________________________________________

   отношения, данные паспорта, СНИЛС (при наличии) каждого члена семьи

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Супруг (а) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

проживающий(ая) по адресу:_______________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

     7. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

     8. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я и совместно проживающие со мной члены семьи занимаем _____________

_________________________________________________________________________

      (количество комнат, общая и жилая площадь занимаемого жилья)

на основании ____________________________________________________________

                          (правоустанавливающий документ)

     Собственником квартиры является:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Нанимателем квартиры является: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Квартира  находится на ___ этаже в ___ этажном доме по адресу: город

Верхняя  Пышма,  ул.  ___________________________,  дом N ___, квартира N

____. Дом построен в ______ году.

     Других  жилых  помещений, находящихся в собственности нашей семьи, я

и  члены  моей  семьи не имеем, что подтверждается справками организации,

осуществляющих  техническую  инвентаризацию,  и  органов,  осуществляющих

регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним.

     В квартире проживаю с __________ года.

     Я, _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

и совместно проживающие со мной члены моей семьи:

     1. _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

в течение 5 лет, предшествующих  дню подачи заявления о принятии на учет,

намеренно не совершали действия, приведшие к ухудшению жилищных условий.

_________________________________________________________________________

               (Если такая сделка была совершена указать

                    дату и причину совершения сделки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Граждане,  подающие  заявления  о  принятии  на  учет, проживающие в

помещениях,  не отвечающих установленным для жилых помещений требованиям,

указывают  сведения  о том, что помещение, в котором проживает гражданин,

признано  в  установленном  порядке не отвечающим установленным для жилых

помещений требованиям:

_________________________________________________________________________

     В  случае  проживания  в  квартире,  занятой  несколькими семьями, в

составе  которых  имеется больной, страдающий тяжелой формой хронического

заболевания, указываются сведения о таких обстоятельствах:

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю  полноту  и  достоверность  представленных сведений и не

возражаю  против  проведения  отделом  по  учету  и  распределению  жилой

площади проверки их достоверности.

     Обязуюсь  информировать отдел по учету и распределению жилой площади

об  изменении  места  жительства,  состава  семьи, семейного положения, а

также    возникновения  обстоятельств,  свидетельствующих  об  отсутствии

оснований   для  пребывания  в  очереди  на  получение  жилого  помещения

муниципального  жилищного фонда по договору социального найма, не позднее

тридцати    рабочих    дней   со  дня  возникновения  таких  изменений  и

обстоятельств.

     Предусмотренная  действующим  законодательством  ответственность  за

достоверность  представленных  сведений возлагается на меня и членов моей

семьи

     Ознакомлен:

     Подписи всех  встающих  на  учет  совершеннолетних  членов  семьи (с

расшифровкой):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение  к заявлению о принятии на учет в качестве нуждающегося в

предоставляемом    по    договору    социального  найма  жилом  помещении

муниципального жилищного фонда

     Я, _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

сообщаю  сведения  об имуществе,  находящемся  в моей  собственности  или

собственности членов моей семьи:

      1. Жилой дом общей площадью ________ квадратных метров, в том числе

жилая площадь ______ квадратных метров, находящийся по адресу: __________

________________________________________________________________________,

принадлежащий ___________________________________________________________

на основании ____________________________________________________________

кому ____________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

кадастровая стоимость: __________________ рублей.

     2. Квартира общей площадью ____ квадратных метров, в том числе жилая

площадь _______ квадратных метров, находящаяся по адресу: _______________

________________________________________________________________________,

принадлежащая ___________________________________________________________

на основании ____________________________________________________________

кому ____________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

кадастровая стоимость: ______ ________________ рублей.

     3. Садовый дом в коллективном саду, находящийся по адресу: _________

________________________________________________________________________,

принадлежащий ___________________________________________________________

на основании ____________________________________________________________

кому ____________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

кадастровая стоимость: _____________________ рублей.

     4. Гараж, находящийся по адресу: ___________________________________

_________________________________________________________________________

принадлежащий ___________________________________________________________

на основании ____________________________________________________________

кому ____________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

кадастровая стоимость: _____________________ рублей.

     5. Земельный участок, находящийся по адресу:________________________

_________________________________________________________________________

принадлежащий ___________________________________________________________

на основании ____________________________________________________________

кому ____________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

кадастровая стоимость: __________________ рублей.

     6. Транспортное средство: _________________________________________,

                                           (наименование)

принадлежащее ___________________________________________________________

кому ____________________________________________________________________

рыночная стоимость: ____________________________ рублей.

     7. Прочее недвижимое имущество: ____________________________________

                                              (наименование)

принадлежащее ___________________________________________________________

на основании ____________________________________________________________

кому ____________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

кадастровая стоимость: _______________ рублей.

Дата __________________ Подпись _____________________