Приложение 1. Заявка на закупку товаров, работ, услуг

Приложение 1
к Порядку
взаимодействия заказчиков и
уполномоченного органа в сфере
закупок товаров, работ, услуг для
муниципальных нужд городского
округа Первоуральск

Форма N 2

БЛАНК                                      Главе Администрации

                                           городского округа Первоуральск

ЗАКАЗЧИКА

                                  ЗАЯВКА

_________________________________________________________________________

                        (наименование заказчик)

просит осуществить закупку товара (работ, услуг): _______________________

_________________________________________________________________________

   (указать предмет закупки в соответствии с планом-графиком закупок)

     Местонахождение заказчика (юридический адрес): _____________________

     Банковские реквизиты заказчика: ____________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты   для   перечисления   обеспечения   заявки,   обеспечения

исполнения контракта: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Контрактный  управляющий  (сотрудник  контрактной  службы) заказчика

(ФИО указываются полностью)), номер контактного телефона: _______________

_________________________________________________________________________

     КОД КБК ____________________________________________________________

    КОД ОКПД (Классификатор 034-2014) ___________________________________

     Идентификационный код закупки ______________________________________

     Позиция плана-графика ______________________________________________

     Место поставки товара (выполнения работ, оказания услуг) ___________

_________________________________________________________________________

     Условия поставки товара (выполнения работ, оказания услуг) _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сроки поставки товаров (работ, услуг):

начало __________________________________________________________________

окончание _______________________________________________________________

     Форма, сроки и порядок оплаты товаров (работ, услуг) - _____________

     Начальная (максимальная) цена контракта (НМЦК): ____________________

     Метод определения НМЦК: ____________________________________________

     Способ определения поставщика (исполнителя, подрядчика) ____________

     Источник    финансирования    (местный   бюджет,  областной  бюджет,

федеральный бюджет, внебюджетный): ______________________________________

     Наименование программы, в рамках которой проводится закупка ________

_________________________________________________________________________

     Условия исполнения контракта, в том числе ответственность сторон:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Порядок    определения  размера  штрафа  и  пени  устанавливается  в

соответствии  с  постановлением  Правительства Российской Федерации от 25

ноября 2013 г. N 1063.

     Обеспечение заявки _________________

     Обеспечение контракта _________________

     Описание    объекта    закупки,    (указываются   в  соответствии  с

требованиями  ст. 33  Федерального  закона от 05 апреля 2013 года N 44-ФЗ

"О  контрактной  системе  в  сфере  закупок  товаров,  работ,  услуг  для

обеспечения  государственных  и муниципальных нужд", подробные требования

к товару, работам, услугам могут быть указаны в техническое задание).

     Техническое    задание  предоставляется  в  электронном  виде  и  на

бумажном носителе.

     Срок  размещения  заказа  (месяц, год) согласно плана-графика и (при

наличии) дата внесения изменения в план-график) ___________________

Руководитель:

Ф И О

СОГЛАСОВАНО:

Финансовое управление Администрации

городского округа Первоуральск: Ф И О

СОГЛАСОВАНО:

ПМБУ "Центр бухгалтерских услуг"

(для организаций, обсуживающихся у ЦБУ)

Ф И О

Исполнитель (ФИО, тел.)