Приложение N 1. Заявление о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки

Приложение N 1
к Положению
о предоставлении дополнительных мер
социальной поддержки гражданам,
ставшим инвалидами I группы
вследствие авиакатастрофы
9 мая 1993 года на Театральной площади
в городе Нижний Тагил

ФОРМА

                                  Начальнику управления

                                  социальных программ и семейной политики

                                  Администрации города Нижний Тагил

                                  _______________________________________

                                                  (ФИО)

                                  от ____________________________________

                                                  (ФИО)

                                  адрес _________________________________

                                  телефон _______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  Положением  о  предоставлении дополнительных мер

социальной  поддержки  гражданам,  ставшим инвалидами 1 группы вследствие

авиакатастрофы  на  Театральной  площади  в  городе  Нижний  Тагил, прошу

назначить мне ___________________________________________________________

                  (указать дополнительную меру социальной поддержки)

     Выплату денежных средств прошу произвести __________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование кредитной организации и номер счета)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

                     (наименование и реквизиты документа)

     2) _________________________________________________________________

                     (наименование и реквизиты документа)

     3) _________________________________________________________________

                     (наименование и реквизиты документа)

     4) _________________________________________________________________

                     (наименование и реквизиты документа)

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О    персональных    данных"   я  выражаю  согласие  на  обработку  моих

персональных данных.

     Разрешаю  мои  персональные  данные,  имеющиеся  в  органе  местного

самоуправления,    передавать    третьим  лицам  при  условии  соблюдения

конфиденциальности  данных  с целью реализации моих прав на получение мер

социальной    поддержки    и  социального  обслуживания,  предусмотренных

законодательством Российской Федерации и Свердловской области.

"__" _______________ 20__ г.        __________ __________________________

          (дата)                     (подпись)       (расшифровка)

     Заявление принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Фамилия, имя, отчество, подпись специалиста