Приложение N 1. Заявление об участии в конкурсе по отбору кандидатур на должность Главы Новолялинского городского округа

Приложение N 1
к Положению о порядке проведения
конкурса по отбору кандидатур на
должность Главы Новолялинского
городского округа

                                          В конкурсную комиссию по отбору

                                            кандидатур на должность Главы

                                         Новолялинского городского округа

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество (при

                                                    наличии))

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Даю   согласие  участвовать  в  конкурсе  по  отбору  кандидатур  на

должность Главы Новолялинского городского округа.

     Обязуюсь  в  случае  избрания  на должность прекратить деятельность,

несовместимую   с  замещением  выборной  должности  Главы  муниципального

образования.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - _________________ года,

место рождения - ________________________________________________________

                    (указывается место рождения согласно паспорту или

                       документу, заменяющему паспорт гражданина РФ)

адрес места жительства - ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной

    населенный пункт, улица, номер дома, корпуса (строения и т.п.) и

                                квартиры)

вид документа данные документа, удостоверяющего личность ________________

_________________________________________________________________________

  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина РФ, серия, номер

  паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина РФ дата выдачи,

              наименование или код органа, выдавшего

       паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина РФ)

ИНН - ___________________________________________________________________

            (идентификационный номер налогоплательщика (при наличии))

гражданство - __________________________________________________________,

профессиональное образование - __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием

   организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее

    окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае

       отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

сведения об исполнении обязанностей депутата - __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе

    наименование соответствующего представительного (законодательного)

         органа, депутатом которого является кандидат)

сведения о судимости ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или

 имеется судимость; если судимость снята или погашена - также сведения о

              дате снятия или погашения судимости)

Контактная информация для связи с кандидатом:

адрес для направления почты (писем, извещений): _________________________

________________________________________________________________________,

телефон: рабочий ______________________________________,

сотовый _______________________________________________,

электронная почта: ____________________________________.

"__"___________ 20__ года ________________________/_________________

      дата                (фамилия, имя, отчество (подпись кандидата)

     Примечание.

     Заявление  заполняется  собственноручно,  представляется на бумажном

носителе.

     Данные  о  месте рождения и об адресе места жительства указываются в

соответствии  с  паспортом  или документом, заменяющим паспорт гражданина

Российской  Федерации. При этом адрес места жительства должен обязательно

содержать наименование субъекта Российской Федерации.

     В    строке   "вид  документа"  указывается  паспорт  или  документ,

заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации.

     Сведения  о  судимости  приводятся  с  указанием  номера (номеров) и

наименования    (наименований)    статьи    (статей)  Уголовного  кодекса

Российской    Федерации,  на  основании  которой  (которых)  был  осужден

кандидат,  а  также  статьи  (статей)  Уголовного  кодекса,  принятого  в

соответствии  с  Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных

республик,    статьи   (статей)  закона  иностранного  государства,  если

кандидат  был осужден в соответствии с указанными законодательными актами

за  деяния,  признаваемые  преступлением  действующим  Уголовным кодексом

Российской Федерации.