Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации города
от 28.02.2017 N 478-ПА

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление путевок детям
в организации отдыха в дневных
и загородных лагерях"

ФОРМА

	Директору
	(наименование учреждения)
	(Ф.И.О. заявителя)
	проживающего по адресу: г. Нижний Тагил,
	ул.
	дом кв.
	телефон
	е-mail:
	место работы
	должность
	паспорт серия N
	кем выдан
	дата выдачи

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  путевку  в  загородный  оздоровительный  лагерь

(лагерь с дневным пребыванием)

"_________________________________" на период ___________________________

                                                    (указать месяц)

моему ребенку _____________________________ _____________________________

                       (фамилия, имя)       (число, месяц, год рождения)

учащемуся _______________________________________________________________

                              (наименование ОУ, класс)

     Сообщаю следующие сведения:

Ребенок лишен попечения родителей	НЕТ	ДА	прилагается ксерокопия решения органа опеки и попечительства об установлении опеки и попечительства или договора о передаче ребёнка на воспитание в приёмную семью
Ребенок является получателем пенсии по случаю потери кормильца	НЕТ	ДА	прилагается справка из отделения Пенсионного фонда о назначении пенсии или ксерокопия пенсионного удостоверения
Родитель (законный представитель) является получателем пособия по безработице	НЕТ	ДА	прилагается справка из ГКУ СЗН СО "Нижнетагильский центр занятости"
Ребенок из многодетной семьи	НЕТ	ДА	прилагается ксерокопия удостоверения многодетной семьи
Ребенок из семьи, совокупный доход которой ниже прожиточного минимума, установленного в Свердловской области	НЕТ	ДА	прилагается справка из районного управления по социальной политике о назначении социального пособия
Ребенок, вернувшийся из воспитательной колонии или специального учреждения закрытого типа	НЕТ	ДА	прилагается справка из воспитательной колонии или специального учреждения закрытого типа
Родитель (законный представитель) является работником государственного или муниципального (казенного, бюджетного, автономного) учреждения	НЕТ	ДА	прилагается справка с места работы родителя (законного представителя) ребенка

     имею  право  на  внеочередное  / первоочередное (нужное подчеркнуть)

получение путевки, что подтверждаю документом:

- справка с места работы (службы) родителя (законного представителя)	НЕТ	ДА	- для детей сотрудников полиции, детей, находящихся (находившихся) на иждивении; - для детей сотрудников, имеющих специальные звания и проходящих службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ и таможенных органах Российской Федерации; - для детей военнослужащих по месту жительства их семей; - для детей сотрудников Следственного комитета; - для детей прокуроров; - для детей судей
- документы, подтверждающие статус многодетной семьи Свердловской области	НЕТ	ДА	- для детей из многодетных семей.
- справка, выдаваемая федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, выписка из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом, справка медицинской организации	НЕТ	ДА	- для детей - инвалидов; - для детей, один из родителей которых является инвалидом; - для ВИЧ-инфицированных детей
- в случае подачи заявления опекуном (попечителем) - решение органа опеки и попечительства об установлении опеки и попечительства; - в случае подачи заявления приёмным родителем - договор о передаче ребёнка (детей) на воспитание в приёмную семью	НЕТ	ДА	- для детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей
- медицинское свидетельство о смерти	НЕТ	ДА	- для детей, сотрудника полиции, погибшего (умершего) вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей, детей, находящихся (находившихся) на иждивении; - для детей сотрудника полиции, умершего вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы в полиции, детей, находящихся (находившихся) на иждивении
- копия трудовой книжки	НЕТ	ДА	- для детей, гражданина Российской Федерации, уволенного со службы в полиции вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей и исключивших возможность дальнейшего прохождения службы в полиции, детей, находящихся (находившихся) на иждивении
- копия трудовой книжки, медицинское свидетельство о смерти	НЕТ	ДА	- для детей, гражданина Российской Федерации, умершего в течение одного года после увольнения со службы в полиции вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей, либо вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы, исключивших возможность дальнейшего прохождения службы в полиции, детей, находящихся (находившихся) на иждивении

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных" даю свое согласие на обработку моих и моего ребенка

персональных  данных,  указанных  в заявлении и прилагаемых документах, а

также  их  передачу  в  электронной  форме по открытым каналам связи сети

Интернет  в  государственные  и  муниципальные  органы  и использование в

целях    предоставления    муниципальной   услуги  согласно  действующему

законодательству  в  течение  1  года  со дня подачи заявления. Настоящее

согласие  может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты

подачи    мной  заявления  об  отзыве.  С  порядком  подачи  заявления  в

электронном виде ознакомлен.

"___" ____________ 20 ____ г.

    дата подачи заявления

_________________________ ___________________________________

         подпись                      расшифровка

     К заявлению прилагаются:

     - копия свидетельства о рождении или паспорта ребенка,

     - копия паспорта родителя (законного представителя),

     - копия справки с места работы родителя (законного представителя),

     -  копия  документа,  подтверждающего  право на получение путёвки на

условиях  оплаты  из  средств  бюджета  в  пределах  100% (87,5%) средней

стоимости (нужное подчеркнуть),

     -    копия   документа,  подтверждающего  право  на  внеочередное  /

первоочередное (нужное подчеркнуть) получение путевки.

                                                                    ФОРМА

	Директору
	(наименование учреждения)
	(Ф.И.О. заявителя)
	проживающего по адресу: г. Нижний Тагил,
	ул.
	дом кв.
	телефон
	е-mail:
	место работы
	должность
	паспорт серия N
	кем выдан
	дата выдачи

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить путевку в санаторно-оздоровительное учреждение

"_________________________________" на период ___________________________

                                                    (указать месяц)

моему ребенку _____________________________ _____________________________

                       (фамилия, имя)       (число, месяц, год рождения)

учащемуся _______________________________________________________________

                              (наименование ОУ, класс)

     Сообщаю следующие сведения:

Ребенок лишен попечения родителей	НЕТ	ДА	прилагается ксерокопия решения органа опеки и попечительства об установлении опеки и попечительства или договора о передаче ребенка на воспитание в приёмную семью
Ребенок является получателем пенсии по случаю потери кормильца	НЕТ	ДА	прилагается справка из отделения Пенсионного фонда о назначении пенсии или ксерокопия пенсионного удостоверения
Родитель (законный представитель) является получателем пособия по безработице	НЕТ	ДА	прилагается справка из ГКУ СЗН СО "Нижнетагильский центр занятости"
Ребенок из многодетной семьи	НЕТ	ДА	прилагается ксерокопия удостоверения многодетной семьи
Ребенок из семьи, совокупный доход которой ниже прожиточного минимума, установленного в Свердловской области	НЕТ	ДА	прилагается справка из районного управления по социальной политике о назначении социального пособия
Ребенок, вернувшийся из воспитательной колонии или специального учреждения закрытого типа	НЕТ	ДА	прилагается справка из воспитательной колонии или специального учреждения закрытого типа
Родитель (законный представитель) является работником государственного или муниципального (казенного, бюджетного, автономного) учреждения	НЕТ	ДА	прилагается справка с места работы родителя (законного представителя) ребенка

     имею  право  на  внеочередное  / первоочередное (нужное подчеркнуть)

получение путевки, что подтверждаю документом:

- справка с места работы (службы) родителя (законного представителя)	НЕТ	ДА	- для детей прокуроров, - для детей сотрудников Следственного комитета Российской Федерации, - для детей судей
- справка, выдаваемая федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, выписка из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом, справка медицинской организации	НЕТ	ДА	- для детей - инвалидов и детей, один из родителей которых является инвалидом. - для вич-инфицированных детей
- в случае подачи заявления опекуном (попечителем) - решение органа опеки и попечительства об установлении опеки и попечительства; в случае подачи заявления приёмным родителем - договор о передаче ребёнка (детей) на воспитание в приёмную семью	НЕТ	ДА	- для детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных" даю свое согласие на обработку моих и моего ребенка

персональных  данных,  указанных  в заявлении и прилагаемых документах, а

также  их  передачу  в  электронной  форме по открытым каналам связи сети

Интернет  в  государственные  и  муниципальные  органы  и использование в

целях    предоставления    муниципальной   услуги  согласно  действующему

законодательству  в  течение  1  года  со дня подачи заявления. Настоящее

согласие  может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты

подачи    мной  заявления  об  отзыве.  С  порядком  подачи  заявления  в

электронном виде ознакомлен.

"___" ____________ 20 ____ г.

    дата подачи заявления

_________________________ ___________________________________

         подпись                      расшифровка

     К заявлению прилагаются:

     - копия свидетельства о рождении или паспорта ребенка,

     - копия паспорта родителя (законного представителя),

     - копия справки с места работы родителя (законного представителя),

     -  копия  документа,  подтверждающего  право на получение путевки на

условиях оплаты из средств бюджета в пределах 100% средней стоимости,

     -    копия   документа,  подтверждающего  право  на  внеочередное  /

первоочередное (нужное подчеркнуть) получение путевки,

     -    заключение    медицинской  организации  о  наличии  медицинских

показаний  для  санаторно-курортного  лечения  (медицинская справка форма

070/У).