Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 2 марта 2017 г. N 307-п "О профилактике респираторно-синцитиальной инфекции у недоношенных детей, проживающих в Свердловской области" (с изменениями и дополнениями) (документ утратил силу)
- Приложение N 2. Форма для предоставления информации по пациентам, которым проводится лечение лекарственным препаратом Паливизумаб
Приложение N 2. Форма для предоставления информации по пациентам, которым проводится лечение лекарственным препаратом Паливизумаб
Приложение N 2
к приказу
Министерства
здравоохранения
Свердловской области
от 2 марта 2017 г. N 307-п
Форма
для предоставления информации по пациентам, которым проводится
лечение лекарственным препаратом Паливизумаб
N п/п |
Данные пациента |
Данные представителя пациента |
Код диагноза по МКБ-10 (с расширением после точки) |
МО, в котором была проведена первая инъекция ЛП Паливизумаб в условиях стационара |
МО, в котором проводятся последующие инъекции ЛП Паливизумаб в условиях дневного стационара |
|||||||||||||||||||
|
СНИЛС |
Полис |
фамилия |
имя |
отчество |
дата рождения (формат: да.мм. гггг) |
СНИЛС |
Полис |
фамилия |
имя |
отчество |
дата рождения (формат: пп мм гггг) |
|||||||||||||
|
серия |
номер |
серия |
номер |
|||||||||||||||||||||
|
код |
наименование |
месяц постановки первой инъекции (формат мм.гггг) |
код |
наименование |
месяц постановки 2-й инъекции (формат мм.гггг) |
месяц постановки 3-й инъекции (формат мм.гггг) |
месяц постановки 4-й инъекции (формат мм. гггг) |
месяц постановки 5-й инъекции (формат мм.гггг |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|