Приложение

Приложение
к приказу
начальника
Управления образования
от 25.01.2016 N 47

"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по приему заявлений, постановке
на учет детей в целях направления
их загородные оздоровительные лагеря
и санаторно-оздоровительные организации,
ведение такого учета и выдаче путевок

лицевая сторона

                                Начальнику органа местного самоуправления

                                "Управление образования

                                города Каменска-Уральского"

                                от ______________________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя)

                                _________________________________________

                                   (документ, удостоверяющий личность,

                                     серия, номер, когда, кем выдан)

                                Домашний адрес: _________________________

                                Контактные телефоны _____________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить путевку для ребенка _____________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя ребенка, полная дата рождения)

в оздоровительную организацию

     /---\                   /---\                      /---\

     |   |                   |   |                      |   |

     \---/                   \---/                      \---/

  оздоровительный          санаторий              "поезд Здоровья"

     лагерь          бесплатно, при наличии         (оплата 10%

                         справки 070/у)           стоимости путевки

                                               и проезда туда и обратно,

                                              при наличии справки 070/у)

      /---\          /---\            /---\               /---\

      |   |          |   |            |   |               |   |

      \---/          \---/            \---/               \---/

    1 смена        2 смена          3 смена             4 смена

                  (указать одну или несколько смен)

     Ребенок  относится  к  следующей категории граждан, имеющей льготное

право  на  устройство  в оздоровительную организацию, на оплату путевки в

нее,  санаторно-курортное  лечение  (выбрать из нижеприведенного списка с

указанием подтверждающего документа, его номера и даты выдачи):

     1) дети судей _____________________________________________________;

     2) дети прокуроров ________________________________________________;

     3) дети сотрудников Следственного комитета РФ _____________________;

     4) дети-инвалиды __________________________________________________;

     5) дети, один из родителей которых является инвалидом _____________;

     6) ВИЧ-инфицированные дети ________________________________________;

     7) дети военнослужащих ____________________________________________;

     8) дети граждан, уволенных с военной службы _______________________;

     9)  дети сотрудников полиции; сотрудников органов внутренних дел, не

являющихся  сотрудниками полиции; сотрудников, имеющих специальные звания

и  проходящих  службу  в  учреждениях  и  органах уголовно-исполнительной

системы,      федеральной    противопожарной    службе    Государственной

противопожарной  службы,  органах  по  контролю за оборотом наркотических

средств  и психотропных веществ и таможенных органах Российской Федерации

(далее - сотрудники учреждений и органов) _____________________________;

     10)    дети  сотрудника  учреждений  и  органов,  определенных  п. 9

настоящего  перечня,  погибшего  (умершего)  вследствие  увечья или иного

повреждения    здоровья,  полученных  в  связи  с  выполнением  служебных

обязанностей ___________________________________________________________;

     11)    дети  сотрудника  учреждений  и  органов,  определенных  п. 9

настоящего   перечня,  умершего  вследствие  заболевания,  полученного  в

период прохождения службы в полиции ____________________________________;

     12)  дети  гражданина  Российской Федерации, уволенного со службы из

учреждений  и  органов,  определенных п. 9 настоящего перечня, вследствие

увечья  или  иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением

служебных  обязанностей и исключивших возможность дальнейшего прохождения

службы в учреждениях и органах, определенных п. 9 настоящего перечня

________________________________________________________________________;

     13)  дети гражданина Российской Федерации, умершего в течение одного

года  после  увольнения  со  службы в полиции вследствие увечья или иного

повреждения    здоровья,  полученных  в  связи  с  выполнением  служебных

обязанностей,    либо    вследствие  заболевания,  полученного  в  период

прохождения    службы  в  полиции,  исключивших  возможность  дальнейшего

прохождения службы в полиции ___________________________________________;

     14)    дети,  находящиеся  (находившиеся)  на  иждивении  сотрудника

учреждений  и  органов,  определенных п. 9 настоящего перечня, гражданина

Российской Федерации, указанных в подпунктах 9 - 13 настоящего перечня

________________________________________________________________________;

     15) дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей

________________________________________________________________________;

     16)  дети,  вернувшиеся  из  воспитательных  колоний  и  специальных

учреждений закрытого типа ______________________________________________;

     17)  дети,  состоящие на учете в комиссиях и подразделениях по делам

несовершеннолетних _____________________________________________________;

     18) дети из семей беженцев и вынужденных переселенцев _____________;

     19) дети, проживающие в малоимущих семьях _________________________;

     20)  ребенок имеет право на получение путевки на санаторно-курортное

лечение: справка 070/у от _________ N ________________.

     В  случае  изменения указанной выше информации обязуюсь до 25 апреля

текущего    года    включительно  проинформировать  об  этом  специалиста

Управления  образования,  занимающегося  комплектованием  оздоровительных

организаций.

     С  Административным  регламентом предоставления муниципальной услуги

по  приему  заявлений,  постановке на учет детей в целях направления их в

загородные    оздоровительные    лагеря,    и   санаторно-оздоровительные

организации, ведению такого учета и выдаче путевок ознакомлен(а).

______________________ __________________________________________________

       Подпись                           расшифровка подписи

Дата "__" _____________ 20__ г.

оборотная сторона

               Согласие на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________,

                                        (Ф.И.О.)

документ, удостоверяющий личность выдан _________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование органа выдавшего документ, дата выдачи)

по адресу: город ____________, улица ______________, дом _____, кв. ____,

телефон _________________ серия ______ N ___________ "__" ___________ г.,

     даю    согласие  на  смешанную  обработку  Управлением  образования,

расположенным   по  адресу:  Россия,  Свердловская  область,  г. Каменск-

Уральский,  пр. Победы,  15а,   персональных  данных с передачей по общим

сетям    связи,   в  т.ч.  Интернет  (сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в случаях предусмотренных действующим законодательством

РФ),    передача    (без    трансграничной    передачи),   обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных) моих и моего ребёнка

_______________________________________________________ (далее - ребёнок)

            Ф.И.О, дата рождения

по существующим технологиям обработки документов с целью реализации права

на отдых и оздоровление детей в каникулярное время следующих персональных

данных:

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) дата рождения ребёнка;

     3) адрес места жительства;

     4)  серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта, наименование выдавшего

паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность);

     5) место работы, должность;

     6) состояние здоровья ребёнка;

     7)   контактная  информация  (номер  домашнего  и  (или)  мобильного

телефона, e-mail)

     8)  документы, подтверждающие наличие права на льготное устройство и

оплату за оздоровительные организации.

     Срок  действия  моего  согласия считать с момента подписания данного

заявления  и  до  конца  года,  в  котором выдана путёвка моему ребёнку в

оздоровительную организацию.

     Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом    от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",

осуществляется на основании моего заявления.

     Подтверждаю,  что  с  положениями  Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  ознакомлен(а), права и обязанности в

области   защиты  персональных  данных  мне  разъяснены.  Кроме  того,  я

уведомлен(а),  что  Управление образования имеет право раскрывать третьим

лицам  и распространять персональные данные мои и моего ребенка без моего

согласия только в случаях, установленных федеральным законом.

______________________ __________________________________________________

       Подпись                           расшифровка подписи

Дата "__" ______________ 20__ г.

Заявление и согласие принял _________/ ____________________/ ____________

                             подпись          Ф.И.О.           должность

Дата "__" _____________ 20__ г.".