Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 15 марта 2017 г. N 381-п "Об организации системы лабораторного скрининга населения Свердловской области на гемоконтактные инфекции в 2017 году" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 5. Форма индивидуального электронного бланка направления материала от пациента на проведение скринингового исследования на наличие антител к ВИЧ, гепатиту В, гепатиту С
Приложение N 5. Форма индивидуального электронного бланка направления материала от пациента на проведение скринингового исследования на наличие антител к ВИЧ, гепатиту В, гепатиту С
Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 15.03.2017 N 381-п
Форма
индивидуального электронного бланка направления
материала от пациента на проведение скринингового
исследования на наличие антител к ВИЧ, гепатиту В, гепатиту С
/-----------------------------------------------------------------------\
| Угловой штамп | Название отделения |
| медицинской организации | |
| | Регистрационный номер N |
| | (по списку пациентов) |
| | |
|-----------------------------------------------------------------------|
| |
| НАПРАВЛЕНИЕ* |
| материала на проведение скринингового исследования |
| на наличие антител к ВИЧ |
| Фамилия пациента |
|/---------------------------------------------------------------------\|
|| | | | | | | | | | | | | | ||
|\---------------------------------------------------------------------/|
| Имя |
|/---------------------------------------------------------------------\|
|| | | | | | | | | | | | | | ||
|\---------------------------------------------------------------------/|
| Отчество |
|/---------------------------------------------------------------------\|
|| | | | | | | | | | | | | | ||
|\---------------------------------------------------------------------/|
| |
| Пол (м; ж) ______ Дата месяц год рождения |
| /---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | |
| \---------------------------------------/ |
| Гражданство ___________________________________________________ |
| Адрес (регистрации) ___________________________________________ |
| Адрес фактич. проживания ______________________________________ |
| _______________________________________________________________ |
| |
| Полис ОМС N |
| /---------------------------------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \---------------------------------------------------------------/ |
| СНИЛС N |
| /-----------------------------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \-----------------------------------------------------------/ |
| Код контингента обследуемого ___________________________________ |
| Срок беременности ______________________________________________ |
| Дата взятия материала "__" ____________ 20 __ г. |
|Вид клинического материала: кровь, сыворотка |
|Ф.И.О. врача, направившего пациента на обследование |
|_____________________________________________________________________ |
| подпись _______________ телефон ______________ |
| Госзаказ - ( ) |
| ОМС - ( ) |
| Договор - ( ) |
| |
| Результаты исследования методом ИФА |
| (указываются в штампе лаборатории) |
\-----------------------------------------------------------------------/
/-----------------------------------------------------------------------\
| Угловой штамп | Название отделения |
| медицинской организации | |
| | Регистрационный номер N |
| | (по списку пациентов) |
| | |
|-----------------------------------------------------------------------|
| |
| НАПРАВЛЕНИЕ* |
| материала на проведение скринингового исследования |
| на наличие антител HBsAg |
| Фамилия пациента |
|/---------------------------------------------------------------------\|
|| | | | | | | | | | | | | | ||
|\---------------------------------------------------------------------/|
| Имя |
|/---------------------------------------------------------------------\|
|| | | | | | | | | | | | | | ||
|\---------------------------------------------------------------------/|
| Отчество |
|/---------------------------------------------------------------------\|
|| | | | | | | | | | | | | | ||
|\---------------------------------------------------------------------/|
| |
| Пол (м; ж) ______ Дата месяц год рождения |
| /---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | |
| \---------------------------------------/ |
| Гражданство ___________________________________________________ |
| Адрес (регистрации) ___________________________________________ |
| Адрес фактич. проживания ______________________________________ |
| _______________________________________________________________ |
| |
| Полис ОМС N |
| /---------------------------------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \---------------------------------------------------------------/ |
| СНИЛС N |
| /-----------------------------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \-----------------------------------------------------------/ |
| Код контингента обследуемого ___________________________________ |
| Срок беременности ______________________________________________ |
| Дата взятия материала "__" ____________ 20 __ г. |
|Вид клинического материала: кровь, сыворотка |
|Ф.И.О. врача, направившего пациента на обследование |
|_____________________________________________________________________ |
| подпись _______________ телефон ______________ |
| Госзаказ - ( ) |
| ОМС - ( ) |
| Договор - ( ) |
| |
| Результаты исследования методом ИФА |
| (указываются в штампе лаборатории) |
\-----------------------------------------------------------------------/
/-----------------------------------------------------------------------\
| Угловой штамп | Название отделения |
| медицинской организации | |
| | Регистрационный номер N |
| | (по списку пациентов) |
| | |
|-----------------------------------------------------------------------|
| |
| НАПРАВЛЕНИЕ* |
| материала на проведение скринингового исследования |
| на наличие антител ВГС |
| Фамилия пациента |
|/---------------------------------------------------------------------\|
|| | | | | | | | | | | | | | ||
|\---------------------------------------------------------------------/|
| Имя |
|/---------------------------------------------------------------------\|
|| | | | | | | | | | | | | | ||
|\---------------------------------------------------------------------/|
| Отчество |
|/---------------------------------------------------------------------\|
|| | | | | | | | | | | | | | ||
|\---------------------------------------------------------------------/|
| |
| Пол (м; ж) ______ Дата месяц год рождения |
| /---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | |
| \---------------------------------------/ |
| Гражданство ___________________________________________________ |
| Адрес (регистрации) ___________________________________________ |
| Адрес фактич. проживания ______________________________________ |
| _______________________________________________________________ |
| |
| Полис ОМС N |
| /---------------------------------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \---------------------------------------------------------------/ |
| СНИЛС N |
| /-----------------------------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \-----------------------------------------------------------/ |
| Код контингента обследуемого ___________________________________ |
| Срок беременности ______________________________________________ |
| Дата взятия материала "__" ____________ 20 __ г. |
|Вид клинического материала: кровь, сыворотка |
|Ф.И.О. врача, направившего пациента на обследование |
|_____________________________________________________________________ |
| подпись _______________ телефон ______________ |
| Госзаказ - ( ) |
| ОМС - ( ) |
| Договор - ( ) |
| |
| Результаты исследования методом ИФА |
| (указываются в штампе лаборатории) |
\-----------------------------------------------------------------------/