Приложение N 6. Анкета для изучаемых целевых групп населения

Приложение N 6

                                   Анкета

Результат теста на ВИЧ (заполняется специалистом)

1 Пол:

1. Мужской

2. Женский

2. Возраст: ______

3. Семейное положение:

1. Холост/не замужем

2. Состою в зарегистрированном браке

3. Состою в гражданском браке

4. Разведен (а)

4. Образование:

1. Среднее (11 классов)

2. Неполное среднее (9 классов)

3. Среднее профессиональное

4. Незаконченное высшее

5. Высшее

5. На данный момент Вы (можно отметить несколько вариантов ответов):

1. Учитесь в школе

2. Учитесь в учреждении среднего профессионального образования

3. Учитесь в учреждении высшего профессионального образования

4. Работаете полный рабочий день

5. Работаете неполный рабочий день

6. Ничего из вышеперечисленного

     6.  Как  Вы  считаете, существует ли в Свердловской области эпидемия

ВИЧ-инфекции? (один вариант ответа)

1. Да

2. Нет, ВИЧ мало распространён в области

3. Нет, ВИЧ не существует

7. Считаете ли Вы проблему ВИЧ-инфекции актуальной для Вашего города?

1- Да

2. Нет

8. Что разрушает в организме ВИЧ? (можно выбрать несколько вариантов ответа)?

1. Разрушает свертывающую систему крови

2. Вызывает дисбактериоз

3. Разрушает иммунную систему человека

4. Вызывает разрушения костной ткани

5. Он не влияет на здоровье

6. Затрудняюсь ответить

9. Вызывает ли ВИЧ - СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита)?

(один вариант ответа):

1. Нет

2. Да

3. Затрудняюсь ответить

11. Через какие биологические жидкости  можно   заразиться   ВИЧ   (можно

выбрать несколько вариантов ответа)?

1. Кровь

2. Слюна

3. Сперма

4. Вагинальный секрет

5. Моча

6. Грудное молоко

7. Затрудняюсь ответить

12. Отметьте известные Вам пути  передачи   ВИЧ-инфекции (можно   выбрать

несколько вариантов ответа):

1. Незащищённые половые   контакты с   человеком,   ВИЧ-статус   которого

неизвестен

2. Курение наркотиков

3. Плавание в бассейне

4. Использование для инъекций общих игл и шприцев

5. Через поцелуи

6. От матери ребёнку (во время беременности, родов)

7. От матери к ребенку (через грудное молоко)

8. Чихание, кашель

9. При рукопожатии

10. Использование нестерильного оборудования для пирсинга и татуировок

11. Укусы насекомых

12. Использование общих бритвенных или маникюрных принадлежностей

13. Использование общих предметов в быту (посуда, телефон,  стол,   стул,

туалет и др.)

14. Затрудняюсь ответить

13. Период "окна" при ВИЧ-инфекции - это состояние, когда (один   вариант

ответа)

1. Человек уже инфицирован, но тест на ВИЧ ещё отрицательный

2. У человека ещё не появились симптомы заболевания

3. Человек не может передать инфекцию другим

4. Затрудняюсь ответить

14. Через какое время после опасного контакта нужно обследоваться на ВИЧ?

(один вариант ответа)

1. На следующий день

2. Через неделю

3. Через 3 - 6 месяцев

4. Затрудняюсь ответить

15. Как можно обнаружить ВИЧ-инфекцию у человека? (один вариант ответа)

1. По внешнему виду

2. Сдать кровь на наличие антител к ВИЧ

3. Затрудняюсь ответить

16. Куда можно обратиться, чтобы сдать анализ на ВИЧ? (впишите) _________

17. Как Вы считаете, может ли ВИЧ-инфицированная мать  родить   здорового

ребенка? (один вариант ответа)

1. Да, может

2. Нет, не может

3. Затрудняюсь ответить

18. Существует  ли  специальное лекарство, которое доктор может прописать

беременной  женщине,  инфицированной  ВИЧ,  для  того,  чтобы  она родила

здорового, неинфицированного ребенка?

1. Да

2. Нет

3. Затрудняюсь ответить

19. Может ли внешне здоровый человек быть инфицирован ВИЧ?

1.- Да

2. Нет

3. Затрудняюсь ответить

20. Можно  ли снизить риск инфицирования ВИЧ, если постоянно использовать

презервативы при сексуальных контактах?

1. Да

2. Нет

3. Затрудняюсь ответить

21. Можно  ли снизить риск инфицирования ВИЧ, если иметь половые контакты

только  с  одним  ВИЧ-отрицательным  партнером,  у  которого  нет  других

половых партнеров? (один вариант ответа)

1- Да

2. Нет

3. Затрудняюсь ответить

22. Как   Вы  считаете,  есть  ли  лекарства,  способные  продлить  жизнь

ВИЧ-инфицированному пациенту? (один вариант ответа)

1. Да, есть

2. Нет, таких лекарств не существует

3. Затрудняюсь ответить

23. Укажите    источник   Ваших  знаний  о  ВИЧ-инфекции  (можно  выбрать

несколько вариантов ответа):

1. Родители

2. Друзья

3. Коллеги

4. Тематические мероприятия на предприятии, где Вы работаете

5. Тематические мероприятия в Вашем учебном заведении (школа, училище, ВУЗ)

6. Одноклассники или однокурсники

7. СМИ: телевидение, радио, печатные издания

8. Интернет

9. Медицинские работники Брошюры, плакаты

10. Другое

24. Как Вы оцениваете собственный риск заражения ВИЧ?

1. Нет риска, я контролирую свою безопасность

2. Есть риск

3. Затрудняюсь ответить

25. Как Вы считаете, может ли Вас коснуться проблема ВИЧ/СПИДа?

1. Да, может

2. Нет, не может

3. Затрудняюсь ответить

26. Знаете ли Вы лично кого-нибудь, инфицированного ВИЧ-инфекцией

1. Да, знаю

2. Нет, не знаю

3. Затрудняюсь ответить

27. Проходили ли Вы когда-нибудь  обследование на   ВИЧ?   (можно выбрать

несколько вариантов ответа)

1. Да, это было добровольное решение

2. Да, это было обязательно

3. Нет

4. Затрудняюсь ответить

28. Давно ли Вы в последний раз проходили тестирование на   ВИЧ-инфекцию?

(отметьте один вариант ответа)

1. В течение последних 12 месяцев

2. Около 1 - 2 лет назад

3. Более 2, но менее 4 лет назад

4. Более 4 лет назад

5. Не помню

29. Скажите, пожалуйста, узнавали ли Вы результаты  этого   тестирования?

(отметьте один вариант ответа)

1. Да

2. Нет

30. Если Вы узнаете, что у Вашего друга была обнаружена ВИЧ инфекция, то

1. Буду по-прежнему дружить с ним, поддержу его

2. Постараюсь реже контактировать с ним

3. Сделаю вид, что ничего не случилось - это его проблемы

4. Затрудняюсь ответить

31. Стали  бы  вы покупать продукты у продавца, если бы знали, что у него

ВИЧ-инфекция

1. Да

2. Нет

3. Затрудняюсь ответить

32. Есть  ли  у  работодателя по закону право отказать в приеме на работу

или право уволить сотрудника на основании наличия ВИЧ-инфекции

1. Да, такое право есть

2. Нет, такого права нет

3. Затрудняюсь ответить

33. Если  у  одного  из  сотрудников  ВИЧ-инфекция,  имеют  ли коллеги по

закону право знать об этом в целях собственной безопасности

1. Да, имеют

2. Нет, не имеют

3. Затрудняюсь ответить

34. Имеют  ли  право  коллеги ВИЧ-инфицированного сотрудника отказаться с

ним работать?

1. Да, имеют

2. Нет, не имеют

3. Затрудняюсь ответить

35. Имеет  ли  право  ВИЧ-инфицированный  ребенок  посещать  детский сад,

учиться вместе со всеми в школе?

1. Да, имеет

2. Нет, не имеет

3. Затрудняюсь ответить

36. Нуждаетесь ли Вы в дополнительной информации по ВИЧ-инфекции?

1. Да, нуждаюсь

2. Нет, не нуждаюсь

3. Затрудняюсь ответить

                            Благодарим Вас за помощь!