Приложение N 3. Бланк регистрации результатов тестирования на ВИЧ-инфекцию с использованием экспресс-тестов

Приложение N 3

                               Бланк 

         регистрации результатов тестирования на ВИЧ-инфекцию 

                  с использованием экспресс-тестов

Порядковый номер быстрого теста	ФИО (при анонимном тестировании - имя)	Пол	Возраст	Соц. статус (учащийся школы, СУЗ, ВУЗ, рабочий, служащий, безработный)	Код тестирования								Результат теста: отрицательный, положительный, недействительный	Подпись о сообщении результата и послетестовом консультировании	* Подпись об информированном согласии
					102 102.1	103	104	113	121	123	128	118

Место проведения _______________ Дата проведения _______________

ФИО специалиста _______________ подпись _______________

     * Информированное согласие

     Я  своей  подписью подтверждаю, что на основании предоставленной мне

информации,   свободно  и  без  принуждения  принял  (а)  решение  пройти

тестирование   на  ВИЧ  с  использованием  быстрых  тестов,  для  чего  я

соглашаюсь  сдать кровь из пальца. Я подтверждаю, что мне разъяснено, как

проводится  быстрый тест, и какие последствия может иметь тестирование на

ВИЧ.  Я  проинформирован  (а)  о  мерах  профилактики  и  передачи ВИЧ. Я

получил    (а)    информацию    о    возможных    результатах   теста.  Я

проинформирован (а), что  для подтверждения результата быстрого теста мне

необходимо обследоваться классическими методами.