Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Главы муниципального образования Камышловский муниципальный район Свердловской области от 13 февраля 2017 г. N 24 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Утверждение схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории" (с изменениями и дополнениями) (прекратило действие)
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Утверждение схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории"
- Приложение N 1. Заявление об утверждении схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории
Приложение N 1. Заявление об утверждении схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории
Приложение N 1
к Административному регламенту
Главе муниципального образования
Камышловский муниципальный
район Баранову Е.А.
От _____________________________
___________________________________
Паспорт серия ____ номер _______
Выдан __________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
(для граждан - реквизиты
документа удостоверяющего
личность; для юридических лиц -
полное наименование,
организационно-правовая форма,
сведения о государственной
регистрации, ИННОГРН)
Адрес заявителя (ей) ______________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
(местонахождение юридического лица,
почтовый адрес; место регистрации
физического лица)
Телефон: __________________________
e-mail ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу утвердить схему расположения земельного участка на
кадастровом плане территории МО Камышловский муниципальный район, для ___
_________________________________________________________________________
(указать разрешенное использования земельного участка)
общей площадью ___________________ кв. м.
расположенный: Свердловская область, Камышловский район, ________________
_________________________________________________________________________
(указать адрес (местоположение) земельного участка)
_________________________________________________________________________
(кадастровый номер земельного участка)
_________________________________________________________________________
(категория земель)
_________________________________________________________________________
(территориальная зона)
О себе сообщаю следующее:
Заявитель: _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Место жительства (по данным регистрационного учета): _______________
_________________________________________________________________________
(индекс, район (город или иной населенный пункт), проспект (улица,
переулок, тупик и т.д.), номер дома, номер корпуса номер
квартиры (комнаты)
Место жительство (фактическое): ____________________________________
_________________________________________________________________________
индекс, район (город или иной населенный пункт), проспект (улица,
переулок, тупик и т.д.), номер дома, номер корпуса
номер квартиры (комнаты)
Контактный телефон: ________________________________________________
(если таковой имеется)
Дополнительные сведения: ___________________________________________
(при наличии права на бесплатное получение
земельного участка указывается основание
такого права: инвалид, ветеран и т.д.)
Подтверждаю полноту и достоверность представленных сведений и не
возражаю против проведения проверки представленных мной сведений, а
также подтверждаю свое согласие на обработку администрацией
муниципального образования Камышловский муниципальный район и
Камышловским районным комитетом по управлению имуществом администрации
муниципального образования Камышловский муниципальный район своих
персональных данных, в том числе в автоматизированном режиме, в
соответствии с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных".
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:
фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, номер
основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи
указанного документа и выдавшем его органе, семейное, социальное
положение, состав семьи.
Подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с
персональными данными: сбор, запись, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование,
передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание,
блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий,
необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления
муниципальной услуги.
Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в
письменной форме.
Приложение:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________ ______________ _________________________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)