Приложение

К Указу
Губернатора
Свердловской области
от 17 марта 2017 г. N 162-УГ

Приложение
к Положению
об общественных советниках
Губернатора Свердловской области

      Форма                                 Губернатору

                                            Свердловской области

                                            _____________________________

                                            от __________________________

                                                фамилия, имя, отчество

                                         _______________________________,

                                         гражданина Российской Федерации

                                         проживающего по адресу:

                                         ________________________________

                                            адрес места жительства

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                               контактный телефон

                                заявление.

     Прошу Вас оформить меня общественным советником Губернатора

Свердловской области на срок ___________________________________________.

     После прекращения осуществления деятельности общественного советника

Губернатора   Свердловской   области  обязуюсь  возвратить  выданное  мне

удостоверение*(1).

     Приложение:1) анкета на _____ л.;

                2) фотография 25х32 мм.

"_____" _____________ 20____ года

     дата подачи заявления

                                 ___________________ ____________________

                                      подпись        расшифровка подписи

------------------------------------------

*(1) В случае принятия решения об оформлении электронной карты необходимо

письменное  обязательство  гражданина  Российской Федерации о её возврате

после  прекращения  осуществления  деятельности  общественного  советника

Губернатора Свердловской области.