Приложение N 1. Представление на присвоение звания "Почетный гражданин городского округа Верхний Тагил

Приложение N 1
к Положению
о присвоении звания
"Почетный гражданин
городского округа Верхний Тагил"

                             ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

             НА ПРИСВОЕНИЕ ЗВАНИЯ "ПОЧЕТНЫЙ ГРАЖДАНИН

                ГОРОДСКОГО ОКРУГА ВЕРХНИЙ ТАГИЛ"

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

                                     (точное наименование)

3. Пол ______________ 4. Дата рождения __________________________________

                                            (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

                   (республика, край, область, округ, город, район,

_________________________________________________________________________

                            поселок, село, деревня)

6. Образование __________________________________________________________

                     (специальность по образованию, наименование

_________________________________________________________________________

                    учебного заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Какими наградами (званиями) награжден(а) и даты награждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Домашний адрес _______________________________________________________

10. Общий стаж работы ______________ Стаж работы в отрасли ______________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________

11. Трудовая  деятельность  (включая  учебу  в высших  и  средних учебных

заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием наименования предприятия, организации	Местонахождение предприятия, учреждения, организации
поступления	ухода

12. Характеристика  с   указанием   конкретных  заслуг  представляемого к

награждению.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кандидатура __________________ рекомендована ____________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование инициатора выдвижения кандидата)

Руководитель предприятия,                   Председатель собрания

учреждения, организации                     коллектива или группы граждан

________________________                    _____________________________

       (подпись)                                     (подпись)

________________________                    _____________________________

  (фамилия и инициалы)                         (фамилия и инициалы)

М.П.

"_____" ________________                   "_____" ______________________