Приложение N 4

Приложение N 4 к Постановлению
Администрации города Екатеринбурга
от 27.03.2017 N 417

                           Форма представления

                        к награждению гражданина

                             ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

                        к награждению наградой

             Администрации города Екатеринбурга гражданина

Вид награды
Фамилия, имя, отчество*
Должность, подразделение (отдел, участок)
Место работы (полное наименование организации)
Дата рождения
Образование
Ученая степень, ученое звание
Общий стаж работы
Стаж работы в данной организации (в данной должности)
Какими наградами награжден (а)
Сведения о трудовой, общественно-политической или иной деятельности с указанием конкретных сведений о личных достижениях, являющихся основанием для награждения
Предлагаемая формулировка текста о награждении
* Инициатором ходатайства о награждении в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 156-ФЗ "О персональных данных" получено согласие от субъекта награждения на обработку, передачу третьим лицам, опубликование его персональных данных.

___________________________                          ____________________

 (наименование должности)                                  (подпись)

                                      М.П.

____________________                              _______________________

  (дата подписания)                                 (расшифровка подписи)