Приложение 2. Заявление о заключении соглашения о предоставлении субсидий на 2017 год из бюджета городского округа Краснотурьинск юридическим лицам (кроме некоммерческих организаций) и индивидуальным предпринимателям

Приложение 2
к постановлению
Администрации
городского округа Краснотурьинск
от 27.03.2017 N 307
"О порядке предоставления
субсидий в 2017 году
из бюджета
городского округа Краснотурьинск
юридическим лицам
(кроме некоммерческих организаций)
и индивидуальным предпринимателям,
осуществляющим перевозку пассажиров
по социально значимым маршрутам
на территории
городского округа Краснотурьинск,
в целях возмещения затрат
на топливо в связи
с низкой наполняемостью
автомобильного транспорта
общего пользования"

                              Главе городского округа Краснотурьинск

                              А.Ю. Устинову

                              Начальнику отдела по жилищно-коммунальному

                              хозяйству, транспорту и связи Администрации

                              городского округа Краснотурьинск

                              М.А. Нецлову

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              паспорт серия __________ N ________________

                              выдан _____________________________________

                              ___________________________________________

                                (для индивидуальных предпринимателей -

                                 реквизиты документа, удостоверяющего

                                личность; для юридических лиц - полное

                                 наименование, организационно-правовая

                                   форма; сведения о государственной

                                         регистрации, ИНН/ОГРН)

                              Адрес заявителя: __________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                             (местонахождение юридического лица, почтовый

                                адрес; место регистрации индивидуального

                                              предпринимателя)

                              Телефон: __________________________________

                              e-mail: ___________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    заключить    соглашение   о   предоставлении   субсидии   в

целях возмещения затрат  на  топливо  в  связи  с  низкой  наполняемостью

автомобильного  транспорта  общего пользования по перевозке пассажиров по

социально значимому маршруту N __________________________________________

___________________________________ (наименование маршрута в соответствии

с постановлением Администрации ГО Краснотурьинск от 14.07.2016 N 731-1)

на территории городского округа Краснотурьинск на 2017 год.

     Основания предоставления субсидии:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     Приложения:

     1) выписка из реестра маршрутов регулярных перевозок;

     2)    копии    карт(-ы)    маршрутов    регулярных    перевозок   по

соответствующему маршруту;

     3)    справка   -  расчет  потребности  в  субсидии  с  обоснованием

фактических расходов;

     4) копия договора на приобретение топлива.

     Настоящим  выражаю  согласие  на  обработку моих персональных данных

Администрацией городского округа Краснотурьинск.

     Перечень  действий  с  персональными  данными, на совершение которых

дается    согласие,   общее  описание  используемых  оператором  способов

обработки:

     1.  Получение  персональных данных у субъекта персональных данных, а

также у третьих лиц;

     2.  Хранение  персональных  данных (в электронном виде и на бумажном

носителе);

     3. Уточнение (обновление, изменение) персональных данных;

     4.  Передача персональных данных субъекта в порядке, предусмотренном

законодательством Российской Федерации.

     Настоящие согласие является бессрочным.

     Порядок  отзыва  настоящего согласия - по личному заявлению субъекта

персональных данных.

     Дата ___________________

     Заявитель: ___________________________________ _____________________

                      (подпись)