Приложение 3. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение затрат на топливо

Приложение 3
к постановлению
Администрации
городского округа Краснотурьинск
от 27.03.2017 N 307
"О порядке предоставления
субсидий в 2017 году
из бюджета
городского округа Краснотурьинск
юридическим лицам
(кроме некоммерческих организаций)
и индивидуальным предпринимателям,
осуществляющим перевозку пассажиров
по социально значимым маршрутам
на территории
городского округа Краснотурьинск,
в целях возмещения затрат
на топливо в связи
с низкой наполняемостью
автомобильного транспорта
общего пользования"

                              Главе городского округа Краснотурьинск

                              А.Ю. Устинову

                              Начальнику отдела по жилищно-коммунальному

                              хозяйству, транспорту и связи Администрации

                              городского округа Краснотурьинск

                              М.А. Нецлову

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              паспорт серия ___________ N _______________

                              выдан _____________________________________

                              ___________________________________________

                                (для индивидуальных предпринимателей -

                                 реквизиты документа, удостоверяющего

                                личность; для юридических лиц - полное

                             наименование, организационно-правовая форма;

                                 сведения о государственной регистрации,

                                            ИНН/ОГРН)

                              Адрес заявителя: __________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                (местонахождение юридического лица,

                                 почтовый адрес; место регистрации

                                  индивидуального предпринимателя)

                              Телефон: __________________________________

                              e-mail: ___________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  субсидию в целях возмещения затрат на топливо в

связи   с   низкой   наполняемостью   автомобильного   транспорта  общего

пользования   по   перевозке  пассажиров  по социально значимому маршруту

N _______________________________ (наименование маршрута в соответствии с

постановлением Администрации ГО Краснотурьинск от 14.07.2016 N 731-1)

     на территории городского округа Краснотурьинск за __________________

______________________________________________.

 (указать период, за который выплачивается субсидия)

     Основание предоставления субсидии:

     1. _________________________________________________________________

     Приложения:

     1)  суточные диспетчерские отчеты о фактически выполненных рейсах за

отчетный  месяц  по  соответствующему  маршруту, заверенные руководителем

юридического    лица,    индивидуальным  предпринимателем  с  приложением

подтверждающей информации из системы ГЛОНАСС;

     2)    справка-отчет    о   расходовании  субсидии,  согласованная  с

управлением по экономике;

     3)  договор  на  приобретение  топлива, финансовые документы (счета,

кассовые  чеки с заправочных станций), подтверждающие фактические затраты

на топливо за отчетный месяц;

     4) расчет фактической стоимости топлива на 1 километр пути;

     5) расчет фактической стоимости топлива на 1 рейс.

     Настоящим  выражаю  согласие  на  обработку моих персональных данных

Администрацией городского округа Краснотурьинск.

     Перечень  действий  с  персональными  данными, на совершение которых

дается    согласие,   общее  описание  используемых  оператором  способов

обработки:

     1.  Получение  персональных данных у субъекта персональных данных, а

также у третьих лиц;

     2.  Хранение  персональных  данных (в электронном виде и на бумажном

носителе);

     3. Уточнение (обновление, изменение) персональных данных;

     4.  Передача персональных данных субъекта в порядке, предусмотренном

законодательством Российской Федерации.

     Настоящие согласие является бессрочным.

     Порядок  отзыва  настоящего согласия - по личному заявлению субъекта

персональных данных.

     Дата ___________________

     Заявитель: ___________________________________ _____________________

                            (подпись)