Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
Артемовского городского округа
от 16.03.2017 N 303-ПА

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в собственность,
постоянное (бессрочное) пользование,
безвозмездное пользование, аренду
земельных участков из состава земель,
государственная собственность
на которые не разграничена, из земель,
находящихся в собственности Артемовского
городского округа, на которых
располагаются здания, сооружения,
гражданам и юридическим лицам"

                           В Администрацию Артемовского городского округа

                                 ________________________________________

                                        в случае, если заявление подается

                                 физическим лицом: фамилия, имя, отчество

                               (при наличии) заявителя, место жительства,

                                     реквизиты документа, удостоверяющего

                                                             его личность

                                 ________________________________________

                                        в случае, если заявление подается

                                         представителем физического лица:

                                     фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                       представителя заявителя, реквизиты

                                    документа, подтверждающего полномочия

                                                  представителя заявителя

                                 ________________________________________

                                        в случае, если заявление подается

                                                       юридическим лицом:

                                    наименование, место нахождения, ОГРН,

                                                    ИНН юридического лица

                                 (за исключением случаев, если заявителем

                                                     является иностранное

                                      юридическое лицо) юридического лица

                                 ________________________________________

                                  Адрес электронной почты, номер телефона

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить

в собственность

в аренду сроком на ______________________________________________________

                             в постоянное (бессрочное) пользование

в безвозмездное пользование сроком на ___________________________________

                                              (нужное подчеркнуть)

земельный участок с кадастровым номером ________________________________,

площадью ___________ кв. м.,

категория земель _______________________________________________________,

с разрешенным использованием ___________________________________________,

расположенный по адресу: _______________________________________________,

на котором располагаются здания, сооружения _____________________________

                                 указать назначение объекта, кадастровый

                                 (условный) номер здания, сооружения

     Прошу   информировать  о   предоставлении   муниципальной  услуги по

телефону ________________________________________________________________

     Результат предоставления муниципальной услуги получу лично.

     Подтверждаю  полноту  и  достоверность  представленных сведений и не

возражаю  против  проведения  проверки  представленных  мной  сведений, а

также  подтверждаю свое согласие на обработку Администрацией Артемовского

городского  округа  и  Комитетом  по  управлению муниципальным имуществом

Артемовского  городского  округа своих персональных данных, в том числе в

автоматизированном  режиме,  в  соответствии  с  положениями Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие:

фамилия,  имя,  отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, номер

основного  документа,  удостоверяющего  личность,  сведения о дате выдачи

указанного    документа  и  выдавшем  его  органе,  семейное,  социальное

положение, состав семьи.

     Подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих действий с

персональными    данными:    сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование,  уничтожение  персональных  данных,  а также иных действий,

необходимых  для  обработки  персональных  данных в рамках предоставления

муниципальной услуги.

     Мне  разъяснено,  что  данное  согласие  может  быть отозвано мною в

письменной форме.

_______________   ______________________   ______________________________

    (дата)                (подпись)             (расшифровка подписи)