Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации
Артемовского городского округа
от 16.03.2017 N 304-ПА

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков
в собственность, аренду из состава
земель, государственная собственность
на которые не разграничена,
и из земель, находящихся в собственности
Артемовского городского округа,
по результатам торгов"

                                     В Администрацию

                                     Артемовского городского округа

                                     _________________________________

                                     в случае, если заявление подается

                                     физическим лицом:

                                     фамилия, имя, отчество(при наличии)

                                     заявителя, место жительства,

                                     реквизиты документа, удостоверяющего

                                     его личность

                                     ____________________________________

                                     в случае, если заявление подается

                                     представителем физического лица:

                                     фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                     представителя заявителя, реквизиты

                                     документа, подтверждающего

                                     полномочия представителя заявителя

                                     ____________________________________

                                     в случае, если заявление подается

                                     юридическим лицом:

                                     наименование, место нахождения,

                                     ОГРН, ИНН юридического лица

                                     (за исключением случаев, если

                                     заявителем является иностранное

                                     юридическое лицо) юридического лица

                                     ____________________________________

                                     Адрес электронной почты, номер

                                     телефона

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

                      О ПРОВЕДЕНИИ АУКЦИОНА

     Прошу  провести  аукцион на право  заключения  договора  аренды (или

аукцион по продаже) земельного участка с кадастровым номером ___________,

площадью _______ кв. м.

местоположение _________________________________________________________,

категория земель _______________________________________________________,

разрешенное использование ______________________________________________,

Цель использования земельного участка: _________________________________.

     Подтверждаю  полноту  и  достоверность  представленных сведений и не

возражаю  против  проведения  проверки  представленных  мной  сведений, а

также  подтверждаю свое согласие на обработку Администрацией Артемовского

городского  округа  и  Комитетом  по  управлению муниципальным имуществом

Артемовского  городского  округа своих персональных данных, в том числе в

автоматизированном  режиме,  в  соответствии  с  положениями Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие:

фамилия,  имя,  отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, номер

основного  документа,  удостоверяющего  личность,  сведения о дате выдачи

указанного    документа  и  выдавшем  его  органе,  семейное,  социальное

положение, состав семьи.

     Подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих действий с

персональными    данными:    сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование,  уничтожение  персональных  данных,  а также иных действий,

необходимых  для  обработки  персональных  данных в рамках предоставления

муниципальной услуги.

     Мне  разъяснено,  что  данное  согласие  может  быть отозвано мною в

письменной форме.

__________ ____________________ _________________________________________

  (дата)        (подпись)                 (расшифровка подписи)