Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Администрации
Артемовского городского округа
от 31.03.2017 N 373-ПА

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления
муниципальной услуги
"Принятие граждан на учет
в качестве лиц,
имеющих право на предоставление
в собственность
бесплатно земельных участков
для индивидуального
жилищного строительства"

                           В Администрацию Артемовского городского округа

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                  _______________________________________

                                    (реквизиты документа, удостоверяющего

                                          личность, наименование,

                                      серия, номер, дата выдачи, кем и

                                              когда выдан)

                                  _______________________________________

                                    (адрес регистрации на территории

                                     Артемовского городского округа,

                                фактический адрес проживания и контактный

                                               телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               о принятии на учет граждан в качестве лиц,

             имеющих право на предоставление в собственность

                       бесплатно земельных участков

     Прошу  принять  меня  на учет и предоставить мне земельный участок в

собственность   однократно   бесплатно   для   индивидуального  жилищного

строительства на основании ______________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать одно или несколько оснований, предусмотренных

      подпунктом 3 пункта 2 статьи 22 Закона Свердловской области

  от 07 июля 2004 года N 18-ОЗ "Об особенностях регулирования земельных

         отношений на территории Свердловской области")

     Настоящим  подтверждаю,  что  до момента подачи настоящего заявления

мной  не  реализовано  право  на  получение  в  собственность  земельного

участка  для  индивидуального  жилищного строительства, расположенного на

территории Свердловской области.

     Подтверждаю  полноту  и  достоверность  представленных сведений и не

возражаю  против  проведения  проверки  представленных  мной  сведений, а

также  обработки  моих  персональных  данных в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Подтверждаю  полноту  и  достоверность  представленных сведений и не

возражаю  против  проведения  проверки  представленных  мной  сведений, а

также  подтверждаю свое согласие на обработку Администрацией Артемовского

городского  округа  и  Комитетом  по  управлению муниципальным имуществом

Артемовского  городского  округа своих персональных данных, в том числе в

автоматизированном  режиме,  в  соответствии  с  положениями Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие:

фамилия,  имя,  отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, номер

основного  документа,  удостоверяющего  личность,  сведения о дате выдачи

указанного    документа  и  выдавшем  его  органе,  семейное,  социальное

положение, состав семьи.

     Подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих действий с

персональными    данными:    сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование,  уничтожение  персональных  данных,  а также иных действий,

необходимых  для  обработки  персональных  данных в рамках предоставления

муниципальной услуги.

     Мне  разъяснено,  что  данное  согласие  может  быть отозвано мною в

письменной форме.

     Прилагаются следующие документы:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________.

"____" _____________ ______________________

                           (подпись)