Приложение N 1

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление путевок детям в организации отдыха
в дневных и загородных лагерях" (в редакции постановления Администрации
Новоуральского городского округа от 30.03.2017 N 545-а)

                                  Директору МОУ _________________________

                                  _______________________________________

                                             (Ф.И.О. директора)

                                  от ____________________________________,

                                        (фамилия, имя, отчество родителя

                                       (законного представителя) ребенка)

                                  проживающего __________________________

                                  _______________________________________

                                   (место жительства, контактный телефон)

                                  место работы __________________________

                                  _______________________________________

                                  имеющего документ, удостоверяющий

                                  личность:

                                  _______________________________________

                                               (вид документа)

                                  _______________________________________

                                      (серия, номер, кем, когда выдан)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу поставить на учет для   предоставления   путевки   моему    ребенку

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (Фамилия, имя ребенка; полная дата рождения)

учащегося школы N ________, класс (перешел в) _______, прописан по адресу

________________________________________________________________________,

в оздоровительный лагерь с дневным пребыванием детей на период

_____________________________________________.

        (указать месяц календарного года)

     Вместе с тем сообщаю, что я:

     1)  являюсь  получателем  ежемесячного  пособия  на  ребенка: ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть);

     2)  являюсь  получателем  государственной  социальной помощи: ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть).

     Категория ребенка: (нужное подчеркнуть)

     - ребенок-сирота

     - ребенок, оставшийся без попечения родителей

     - ребенок из многодетной семьи

     - ребенок безработных родителей (единственного родителя)

     - ребенок, получающий пенсию по случаю потери кормильца

     - ребенок, проживающий в малоимущей семье

     - ребенок с ограниченными возможностями здоровья

Я, ______________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

даю согласие  на  использование  и  обработку  моих персональных данных с

целью  оказания мер социальной поддержки по отдыху и оздоровлению ребенка

в  следующем  объеме:  1)  фамилия,  имя,  отчество; 2) дата рождения; 3)

адрес   места  жительства;  4)  серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта,

наименование  выдавшего  паспорт органа (иного документа, удостоверяющего

личность);  5)  реквизиты документов, подтверждающих бесплатное получение

путевки; 6) сведения о доходах; 7) место работы.

     Срок  действия  моего  согласия считать с момента подписания данного

заявления: один год.

     Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренным Федеральным

законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется

на основании моего заявления.

Дата ____________________ Подпись ___________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. Копия паспорта родителя, законного представителя.

     2. Копия свидетельства о рождении ребенка (копия паспорта ребенка).

     3.  Справка из образовательного учреждения Новоуральского городского

округа.

     4. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (реквизиты документов, подтверждающих трудную жизненную ситуацию)

Дата ______________________ Подпись _____________ (_________________)