Приложение N 2

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление путевок детям в организации отдыха
в дневных и загородных лагерях" (в редакции постановления Администрации
Новоуральского городского округа от 30.03.2017 N 545-а)

                          В Территориальную организацию профсоюза

                          г. Новоуральска

                          от Ф. _________________________________________

                          И. _________________________________________

                          О. _________________________________________

                                  (родителя, законного представителя)

                          проживающего __________________________________

                          _______________________________________________

                                          (место жительства,

                                         контактный телефон)

                          место работы __________________________________

                          _______________________________________________

                          имеющего документ, удостоверяющий личность:

                          _______________________________________________

                                          (вид документа)

                          _______________________________________________

                                 (серия, номер, кем, когда выдан)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу поставить на учет для предоставления путевки моему ребенку

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (Фамилия, имя ребенка; полная дата рождения)

учащегося школы N ____________, класс (перешел в) __________, прописан по

адресу _________________________________________________________________,

в детский санаторий _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

с _______________________________________________________________________

     Вместе с тем сообщаю, что я:

     1) Являюсь получателем ежемесячного пособия на ребенка:

     ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть);

     2) являюсь получателем государственной социальной помощи:

     ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть).

     Категория ребенка (нужное подчеркнуть):

     - ребенок-сирота

     - ребенок, оставшийся без попечения родителей;

     - ребенок из многодетной семьи;

     - ребенок безработных родителей (единственного родителя);

     - ребенок, получающий пенсию по случаю потери кормильца о

     - ребенок, проживающий в малоимущей семье;

     - ребенок с ограниченными возможностями здоровья.

Я, ________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

даю согласие  на  использование  и  обработку  моих персональных данных с

целью  оказания мер социальной поддержки по отдыху и оздоровлению ребенка

в  следующем  объеме:  1)  фамилия,  имя,  отчество; 2) дата рождения; 3)

адрес   места  жительства;  4)  серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта,

наименование  выдавшего  паспорт органа (иного документа, удостоверяющего

личность);  5)  реквизиты документов, подтверждающих бесплатное получение

путевки; 6) сведения о доходах; 7) место работы.

     Срок  действия  моего  согласия считать с момента подписания данного

заявления: один год.

     Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренным Федеральным

законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется

на основании моего заявления.

Дата ______________________ Подпись ___________ (_________________)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. Копия паспорта родителя, законного представителя.

     2. Копия свидетельства о рождении ребенка (копия паспорта ребенка).

     3.  Справка из образовательного учреждения Новоуральского городского

округа.

     4. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (реквизиты документов, подтверждающих трудную жизненную ситуацию)

Дата ______________________ Подпись _____________ (_________________)