Приложение N 1. Заявка для включения в муниципальную программу "Комплексное благоустройство территории городского округа Карпинск на 2016 - 2020 годы" по ремонту дворовых территорий многоквартирных домов (далее - МКД)

Приложение N 1
к Порядку
представления, рассмотрения
и оценки предложений
заинтересованных лиц
о включении дворовой территории
в муниципальную программу
"Комплексное благоустройство
территории
городского округа Карпинск
на 2016 - 2020 годы"

                                  ЗАЯВКА

                  для включения в муниципальную программу

                   "Комплексное благоустройство территории

              городского округа Карпинск на 2016 - 2020 годы"

           по ремонту дворовых территорий многоквартирных домов

                              (далее - МКД)

     1. Адрес МКД _____________________________________________

     2.  Протокол  голосования  о  включении  дворовой  территории  МКД в

адресный перечень участников муниципальной программы

     3.    Стоимость    предложенного  ремонта  дворовой  территории  МКД

_______(тыс. руб.)

     4.  Наличие  согласованного  с  собственниками  МКД  проекта (схемы)

ремонта дворовой территории МКД от "__" ________ г.

     5. Акт оценки обследования дворовой территории МКД _________________

                                                         (дата)

     6. Трудовое участие жителей МКД (кол-во)____________________________

     Уполномоченный

     от имени собственников

     помещений МКД                              _________________________

                                                 (подпись, Ф.И.О.)

     "_______" ______________ 20____ г.