Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Администрации
Артемовского городского округа
от 10.04.2017 N 395-ПА

Приложение
1 к постановлению
Администрации
Артемовского городского округа
от 28.10.2015 N 1441-ПА

                           В Администрацию Артемовского городского округа

                                    от __________________________________

                                     ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                     ____________________________________

                          (реквизиты документа, удостоверяющего личность,

                                 наименование, серия, номер, дата выдачи,

                                                       кем и когда выдан)

                                     ____________________________________

                                         (адрес регистрации на территории

                                          Артемовского городского округа,

                                             фактический адрес проживания

                                                    и контактный телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            о принятии на учет граждан в качестве лиц,

          имеющих право на предоставление в собственность

                   бесплатно земельных участков

     Прошу  принять  меня  на учет и предоставить мне земельный участок в

собственность   однократно   бесплатно   для   индивидуального  жилищного

строительства на основании ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать  одно или несколько оснований, предусмотренных подпунктом 3

     пункта 2  статьи 22 Закона Свердловской области от 07 июля 2004 года

     N 18-ОЗ  "Об   особенностях  регулирования  земельных  отношений  на

     территории Свердловской области")

     Настоящим  подтверждаю,  что до  момента подачи настоящего заявления

мной не реализовано право на получение в собственность земельного участка

для индивидуального жилищного строительства, расположенного на территории

Свердловской области.

     Подтверждаю  полноту  и  достоверность  представленных сведений и не

возражаю против проведения проверки представленных мной сведений, а также

обработки  моих  персональных данных в соответствии с Федеральным законом

от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Подтверждаю  полноту  и  достоверность  представленных сведений и не

возражаю против проведения проверки представленных мной сведений, а также

подтверждаю   свое  согласие  на  обработку  Администрацией  Артемовского

городского  округа  и  Комитетом  по  управлению муниципальным имуществом

Артемовского  городского  округа своих персональных данных, в том числе в

автоматизированном  режиме,  в  соответствии  с  положениями Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие:

фамилия,  имя,  отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, номер

основного  документа,  удостоверяющего  личность,  сведения о дате выдачи

указанного   документа   и  выдавшем  его  органе,  семейное,  социальное

положение, состав семьи.

     Подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих действий с

персональными   данными:   сбор,   запись,   систематизацию,  накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),  обезличивание,

блокирование,  уничтожение  персональных  данных,  а также иных действий,

необходимых  для  обработки  персональных  данных в рамках предоставления

муниципальной услуги.

     Мне  разъяснено,  что  данное  согласие  может  быть отозвано мною в

письменной форме.

     Прилагаются следующие документы:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________.

"____" ________________   _________________________

                               (подпись)