Приложение N 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 27 января 2018 г. - Постановление Правительства Свердловской области от 18 января 2018 г. N 3-ПП

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку
назначения и выплаты пенсии
за выслугу лет лицам, замещавшим
должности государственной гражданской
службы Свердловской области
(с изменениями от 18 января 2018 г.)

                                 Форма __________________________________

                                        (наименование должности, инициалы

                                              и фамилия руководителя

                                              государственного органа

                                               Свердловской области)

                                 от _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 ________________________________________

                                 (должность заявителя на день увольнения)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Домашний адрес: ________________________

                                 ________________________________________

                                 Телефон: _______________________________

                                 СНИЛС __________________________________

                                        (номер страхового свидетельства

                                   обязательного пенсионного страхования)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с пунктом 2-1 статьи 56 Закона Свердловской области

от    15    июля  2005  года  N 84-ОЗ  "Об  особенностях  государственной

гражданской  службы  Свердловской  области" прошу назначить мне пенсию за

выслугу  лет  к  установленной в соответствии с Федеральным законом от 28

декабря 2013 года N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" страховой пенсии

_________________________________________________________________________

                (вид пенсии: по старости или по инвалидности)

по  должности  государственной  гражданской  службы  Свердловской области

_________________________________________________________________________

     (наименование должности, по выбору: на день увольнения или день

                     достижения пенсионного возраста)

________________________________________________________________________.

     Страховую пенсию получаю в

________________________________________________________________________.

                 (наименование отделения Пенсионного фонда)

     Пенсию    за  выслугу  лет  прошу  выплачивать  посредством  (нужное

подчеркнуть):

     1) перечисления в __________________________________________________

                         (наименование финансово-кредитной организации)

на мой текущий счет ____________________________________________________;

     2) почтового перевода через отделение связи;

     3) доставки.

     Я подтверждаю, что не являюсь получателем:

     1)  пенсии за выслугу лет, назначенной в соответствии с федеральными

законами и финансируемой за счет средств федерального бюджета;

     2)    ежемесячной    доплаты  к  пенсии  (ежемесячному  пожизненному

содержанию)      или    дополнительного    (пожизненного)    ежемесячного

материального  обеспечения,  назначенных  в  соответствии  с  федеральным

законодательством  и  финансируемых  за счет средств федерального бюджета

или бюджетов субъектов Российской Федерации;

     3)  пенсии  за  выслугу  лет,  ежемесячной доплаты к пенсии или иных

выплат  в  связи  с  замещением  государственных  должностей Свердловской

области,    государственных    должностей   других  субъектов  Российской

Федерации  или  муниципальных  должностей,  назначенных  в соответствии с

законами    Свердловской   области,  законодательством  других  субъектов

Российской Федерации или актами органов местного самоуправления;

     4)  пенсии  за  выслугу  лет,  ежемесячной доплаты к пенсии или иных

выплат  в  связи с прохождением государственной гражданской службы других

субъектов  Российской  Федерации  или муниципальной службы, назначенных в

соответствии  с  законодательством  других субъектов Российской Федерации

или актами органов местного самоуправления.

     При   замещении  государственных  должностей  Российской  Федерации,

государственных  должностей субъектов Российской Федерации, муниципальных

должностей,  должностей государственной службы и должностей муниципальной

службы   вновь,  а  также  о  наступлении  иных  обстоятельств,  влекущих

изменение  размера пенсии за выслугу лет, приостановление или прекращение

ее    выплаты,  обязуюсь  сообщить  в  Министерство  социальной  политики

Свердловской  области  в  течение  пяти  дней  со  дня  наступления таких

обстоятельств.

     С  проведением  мероприятий,  связанных  с  проверкой  достоверности

сообщенных данных, согласен (согласна).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

                      (наименование и реквизиты документов)

     2) ________________________________________________________________;

                      (наименование и реквизиты документов)

     3) ________________________________________________________________;

                      (наименование и реквизиты документов)

     4) ________________________________________________________________;

                      (наименование и реквизиты документов)

"___" _______________ 20___ г.                       ____________________

                                                      (подпись заявителя)

     Заявление с прилагаемыми документами принял:

"___" _______________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

   (должность, фамилия, инициалы и подпись лица, принявшего заявление)

     Недостающие документы:

     1) ________________________________________________________________;

                      (наименование и реквизиты документа)

     2) ________________________________________________________________;

                      (наименование и реквизиты документа)

     3) ________________________________________________________________;

                      (наименование и реквизиты документа)

     4) ________________________________________________________________;

                      (наименование и реквизиты документа)

     Недостающие документы представлены заявителем:

     1) ________________________________________________________________;

            (наименование и реквизиты документа, дата представления)

     2) ________________________________________________________________;

            (наименование и реквизиты документа, дата представления)

     3) ________________________________________________________________;

            (наименование и реквизиты документа, дата представления)

     4) ________________________________________________________________.

            (наименование и реквизиты документа, дата представления)

_________________________________________________________________________

            (должность, фамилия, инициалы и подпись лица,

                   принявшего недостающие документы)