Приложение

К приказу Министерства социальной
политики Свердловской области
от 04.05.17 N 218

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления территориальными отраслевыми
исполнительными органами государственной власти
Свердловской области - управлениями социальной
политики Министерства социальной политики
Свердловской области государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной выплаты
многодетной семье, имеющей среднедушевой доход
ниже установленной в Свердловской области величины
прожиточного минимума на душу населения, в связи
с рождением (усыновлением) третьего ребенка
или последующих детей"

Начальнику управления социальной политики _______________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на

                   предоставление государственной услуги)

Место жительства ________________________________________________________

                        (почтовый индекс, район, город, иной населенный

                               пункт, улица, номер дома, корпуса,

_________________________________________________________________________

           квартиры указываются на основании записи в паспорте или

                   документе, подтверждающем регистрацию по месту

_________________________________________________________________________

          жительства (если предъявляется не паспорт, а иной документ,

                          удостоверяющий личность))

     Место жительства или место пребывания ______________________________

                                               (почтовый индекс, район,

                                            город, иной населенный пункт,

                                              улица, номер дома, корпуса,

_________________________________________________________________________

         квартиры указываются на основании записи в паспорте или

        документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства,

_________________________________________________________________________

    месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ,

       удостоверяющий личность) Документ, удостоверяющий личность:

Серия, N		Гражданство
Дата выдачи		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N _________

Сведения, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему

личность.

"___" __________ 20 __ г. ______________________________

                              (подпись специалиста)

     Прошу  назначить  ежемесячную  денежную  выплату  многодетной семье,

имеющей  среднедушевой  доход  ниже  установленной в Свердловской области

величины  прожиточного  минимума  на  душу населения, в связи с рождением

(усыновлением) третьего ребенка или последующих детей ___________________

     Выплату прошу производить через (по выбору):

     - организацию почтовой связи _______________________________________

                                       (указать N почтового отделения)

     - кредитную организацию ____________________________________________

                         (указать наименование организации и номер счета)

     - иную организацию _________________________________________________

     Перечень представленных документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4.__________________________________________________________________

     5.__________________________________________________________________

     6.__________________________________________________________________

     7.__________________________________________________________________

     С  условиями  назначения ежемесячной денежной выплаты ознакомлен(а);

обязуюсь  в  течение  месяца  известить  управление социальной политики о

наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты.

"___" __________ 20 __ г. ______________________________

                                (подпись заявителя)

     РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (Ф.И.О.)
	Дата приема заявления	Кол-во документов	Подпись специалиста

     РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (Ф.И.О.)
	Дата приема заявления	Кол-во документов	Подпись специалиста

     Я, _________________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

даю согласие:

     1) на обработку моих персональных данных в составе:

     - фамилия, имя, отчество;

     - дата рождения;

     паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, кем выдан);

     - адрес проживания;

     - номер телефона;

     - сведения о семейном положении;

     -    реквизиты   документа,  дающего  право  на  предоставление  мер

социальной поддержки; сведения о доходах;

     -    информация    о    назначенных  и  выплаченных  суммах  пособий

(компенсаций); - реквизиты банковского счета (сберегательной книжки);

     2) на использование персональных данных в целях:

     -  оказания  мер  социальной поддержки в соответствии с требованиями

действующего законодательства;

     -    осуществления    и   выполнения  возложенных  законодательством

Российской Федерации на Оператора функций, полномочий и обязанностей;

     3)   на  обработку  персональных  данных  с  использованием  средств

автоматизации  и  осуществление  действий  в  отношении моих персональных

данных,  которые  необходимы  для  достижения указанных в пункте 2 целей,

включая    сбор,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,    изменение),   использование,  передачу  (предоставление),

обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение.

     Обработка  персональных данных может быть поручена в рамках приказов

Министерства  социальной  политики  Свердловской области государственному

казенному        учреждению        Свердловской     области    "Областной

информационно-расчетный центр".

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

момента  подписания  в  течение  срока, необходимого для достижения целей

обработки  персональных данных, заявленных в пункте 2. Согласие дано мной

добровольно    и   может  быть  досрочно  отозвано  письменным  запросом,

направленным  в  адрес  Оператора  заказным письмом либо личным вручением

представителю Оператора.

"___" __________ 20 __ г. ______________________________

                                (подпись заявителя)