Приложение N 1. Заявка на участие в отборе дворовых территорий для формирования адресного перечня дворовых территорий на включение в муниципальную программу "Формирование комфортной городской среды в городе Нижний Тагил на 2017 - 2022 годы"

Приложение N 1
к Порядку и срокам представления,
рассмотрения и оценки предложений
заинтересованных лиц
о включении дворовой территории
в муниципальную программу
"Формирование комфортной городской среды
в городе Нижний Тагил на 2017 - 2022 годы"

                         В Управление жилищного и коммунального хозяйства

                                        Администрации города Нижний Тагил

                     город Нижний Тагил, улица Пархоменко,1а, кабинет 275

                 ________________________________________________________

                 (ФИО уполномоченного представителя заинтересованных лиц)

                             ___________________________________________,

                                              проживающего(их) по адресу:

                             ____________________________________________

                             ___________________________________________,

                           номер контактного телефона: __________________

            Заявка на участие в отборе дворовых территорий

        для формирования адресного перечня дворовых территорий

                 на включение в муниципальную программу

               "Формирование комфортной городской среды

              в городе Нижний Тагил на 2017 - 2022 годы"

     На  основании  Порядка и сроков представления, рассмотрения и оценки

предложений  заинтересованных  лиц  о  включении  дворовой  территории  в

муниципальную программу "Формирование комфортной городской среды в городе

Нижний   Тагил   на   2017 - 2022 годы",   утвержденного   постановлением

администрации  города Нижний Тагил от "_____"_____________ N _____, прошу

(просим) включить дворовую территорию многоквартирного дома по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в муниципальную программу формирования "Формирование комфортной городской

среды в городе Нижний Тагил на 2017 - 2022 годы".

     Приложение:

     1)   протоколы  общих  собраний  собственников  помещений  в  каждом

многоквартирном  доме, решения собственников каждого здания и сооружения,

расположенных  в  границах  дворовой территории, с принятыми решениями от

_______________ на _______ листах;

     2)  акт  обследования  дворовой  территории  от  ________ на _______

листах;

     3)  копия  паспорта  уполномоченного  представителя заинтересованных

лиц на ___ листах;

     4)  дизайн  -  проект  благоустройства  дворовой  территории на ____

листах;

     5)  локальный  сметный расчет благоустройства дворовой территории на

____ листах;

     6)    план    -   схема  дворовой  территории,  на  котором  указаны

существующие проезды и элементы благоустройства, на ________ листах;

     7)  пояснительная  записка  с  описанием  работ  по  благоустройству

дворовых территорий на _______ листах;

     8)  ситуационный  план  (размещение  объекта на местности в увязке с

инженерными  сетями,  природными  и техногенными объектами), выполненного

проектной организацией на ___________ листах

     9)  документы  по  согласованию  проведения работ по благоустройству

дворовых    территорий    организациями,    осуществляющими  эксплуатацию

инженерных сетей на _____________ листах;

     10)  документы  организаций,  осуществляющих эксплуатацию инженерных

сетей,    о  не  проведении  плановых  ремонтов  в  2014 - 2017 годах  на

______________ листах;

     11)  документы подтверждающие установление границ земельного участка

в    соответствии    с    требованиями   земельного  законодательства  на

_____________ листах;

     12)  иные  документы,  в  том  числе  фотоматериалы,  подтверждающие

отсутствие    или    ненадлежащее   состояние  соответствующих  элементов

благоустройства дворовой территории, на _________ листах.

      _______________ ___________________________________________________

         (подпись) (фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя)

     Дата __________________

Заявка зарегистрирована:

Управление жилищного и коммунального хозяйства

Администрации города Нижний Тагил

город Нижний Тагил, улица Пархоменко,1 а, кабинет 275

"___" __________________ года

в ____ часов ____________ минут

________________________________

(наименование должности)

__________________/_______________________________/

   (подпись)          (расшифровка подписи)