Приложение 3

К постановлению
Правительства
Свердловской области
от 31.05.2017 N 376-ПП

Приложение N 2
к Порядку
предоставления субсидий организациям,
входящим в инновационный
территориальный кластер
Свердловской области
"Титановый кластер Свердловской области",
на 2014 - 2017 годы

     Форма

                                 ЗАЯВКА

  на предоставление субсидии в ____ году на обеспечение затрат участника

 кластера по направлению "Развитие на территории, на которой расположен

  инновационный территориальный кластер Свердловской области "Титановый

 кластер Свердловской области", объектов инновационной и образовательной

                               инфраструктуры

     1. Полное наименование ____________________________________________.

     2. Сокращенное наименование _______________________________________.

     3. Свидетельство о регистрации ____________________________________.

     4. ОГРН ___________________________________________________________.

     5. Юридический адрес ______________________________________________.

     6. Фактическое местонахождение ____________________________________.

     7. Телефон, факс __________________________________________________.

     8. Электронная почта ______________________________________________.

     9. Банковские реквизиты ___________________________________________.

     10. ИНН/КПП _______________________________________________________.

     11. Ф.И.О. руководителя ___________________________________________.

     12. Ф.И.О. главного бухгалтера ____________________________________.

     13. Дата начала деятельности ______________________________________.

     14. Основные виды деятельности  (в соответствии с ОКВЭД, с указанием

кода) __________________________________________________________________.

     15. Изучив порядок  предоставления субсидий организациям, входящим в

инновационный  территориальный  кластер  Свердловской  области "Титановый

кластер Свердловской области", на 2014 - 2017 годы (далее - Порядок) ____

_________________________________________________________________________

                     (полное наименование организации)

в лице __________________________________________________________________

           (полное наименование должности и Ф.И.О. руководителя)

сообщает  о согласии  участвовать  в  отборе  на  условиях, установленных

Порядком,  подтверждает  свое  соответствие  требованиям пунктов  11 и 16

Порядка и направляет настоящую заявку.

     16. Запрашиваемый объем субсидирования в ___________ году составляет

____________ тыс. рублей.

     17. Настоящей заявкой подтверждаю соответствие _____________________

________________________________________________________________________,

                      (полное наименование организации)

а также целей и условий получения субсидии ______________________________

_________________________________________________________________________

                  (полное наименование организации)

в _____ году требованиям пунктов _______________* Правил предоставления и

распределения  субсидий  из  федерального  бюджета   бюджетам   субъектов

Российской Федерации на реализацию комплексных инвестиционных проектов по

развитию   инновационных   территориальных   кластеров,   предусмотренных

государственной программой Российской Федерации "Экономическое развитие и

инновационная   экономика",   утвержденной  постановлением  Правительства

Российской Федерации от 15.04.2014 N 316  "Об утверждении государственной

программы  Российской  Федерации  "Экономическое развитие и инновационная

экономика".

     *  В  случае  если  за счет средств субсидии предполагаются расходы,

предусмотренные    подпунктом  "а"  пункта  63  Правил  предоставления  и

распределения    субсидий  из  федерального  бюджета  бюджетам  субъектов

Российской  Федерации  на  реализацию комплексных инвестиционных проектов

по  развитию  инновационных  территориальных кластеров (далее - Правила),

предусмотренных    государственной    программой    Российской  Федерации

"Экономическое    развитие    и  инновационная  экономика",  утвержденной

постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от 15.04.2014 N 316

"Об    утверждении    государственной    программы  Российской  Федерации

"Экономическое   развитие  и  инновационная  экономика",  то  указываются

пункты   63 - 65   Правил.   В  случае  если  за  счет  средств  субсидии

предполагаются  расходы,  предусмотренные  подпунктами "б"- "г" пункта 63

Правил, то указываются пункты 66 - 68 Правил.

     18. Настоящей заявкой подтверждаю, что в отношении _________________

_________________________________________________________________________

                  (полное наименование организации)

не   проводятся   процедуры  ликвидации,  банкротства,  деятельность   не

приостановлена.

     19. К заявке прилагаются следующие документы:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________.

     20. Достоверность представленных сведений в заявке и в прилагаемых к

заявке документах гарантирую.

Руководитель организации _____________ (________________________________)

                           (подпись)         (расшифровка подписи)

"___" _________________ 20__ г.

М.П.