Приложение N 1. Форма представления Избирательной комиссии Свердловской области на проведение проверки сведений, указанных физическими лицами при внесении (перечислении) добровольных пожертвований в избирательные фонды кандидатов, и сообщения результатов этой проверки при проведении выборов Губернатора Свердловской области 10 сентября 2017 года

Приложение N 1
к постановлению Избирательной
комиссии Свердловской области
от 12 мая 2017 г. N 8/64

                          Форма представления

            Избирательной комиссии Свердловской области

    на проведение проверки сведений, указанных физическими лицами при

   внесении (перечислении) добровольных пожертвований в избирательные

 фонды кандидатов, и сообщения результатов этой проверки при проведении

     выборов Губернатора Свердловской области 10 сентября 2017 года

N п/п	Дата внесения пожертвования	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Гражданство	Адрес места жительства	Результат проверки на соответствие сведениям регистрирующего органа
1	2	3	4	5	6	7	8

___________________________ __________ __________ _______________________

 (наименование должности     (подпись)   (дата)     (инициалы, фамилия)

  уполномоченного лица

 избирательной комиссии)

     Данные проверены.

___________________________ __________ __________ _______________________

 (наименование должности     (подпись)   (дата)     (инициалы, фамилия)

  уполномоченного лица

 регистрирующего органа)