Приложение N 2. Регламент взаимодействия медицинских организаций, ТФОМС Свердловской области и Министерства здравоохранения Свердловской области в рамках проведения эксперимента по переводу видов медицинской помощи, финансируемых за счет средств областного бюджета, на персонифицированный учет в ТФОМС Свердловской области

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области и ТФОМС
Свердловской области
от 05.06.2017 N 950-п/240

Регламент
взаимодействия медицинских организаций, ТФОМС Свердловской области и Министерства здравоохранения Свердловской области в рамках проведения эксперимента по переводу видов медицинской помощи, финансируемых за счет средств областного бюджета, на персонифицированный учет в ТФОМС Свердловской области

1. Основные положения

1.1. Перечень сокращений, используемых в Регламенте:

Сокращение	Определение
ИАС	Информационная аналитическая система ТФОМС
МО	Медицинская организация, участвующая в эксперименте по переводу видов медицинской помощи, финансируемых за счет средств бюджета Свердловской области, на персонифицированный учет в ТФОМС Свердловской области
Отчетный месяц	Месяц, в котором медицинской организацией оказана медицинская помощь, в том числе завершены ранее начатые случаи оказания помощи
Эксперимент	Эксперимент по переводу видов медицинской помощи, финансируемых из средств бюджета Свердловской области, на персонифицированный учет в ТФОМС Свердловской области
Реестр	Электронный реестр персонифицированного учета сведений о медицинской помощи
РСЕРЗ	Региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц
СМО	Страховая медицинская организация, включенная в реестр СМО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Свердловской области
ТФОМС	Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области
Филиал	Филиал ТФОМС
Сокращение	Определение
ФЖ	Форматно-логический контроль
VipNet	Деловая почта, обеспечивающая защиту персональных данных

1.2. Настоящий Регламент разработан в соответствии с:

распоряжением Правительства Свердловской области от 01.06.2017 N 450-РП "О проведении в 2017 году эксперимента по переводу видов медицинской помощи, финансируемых за счет средств областного бюджета, на персонифицированный учет в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Свердловской области";

приказом ФФОМС от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования";

Офертой (предложением) по осуществлению информационного взаимодействия Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС Свердловской области от 16.11.2009 N 182;

Порядком организации on-line доступа медицинских организаций к ИАС-4 (приложение 2 к приказу Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС Свердловской области от 23.07.2010 N 717-п/201).

1.3. В целях ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной МО, ТФОМС обеспечивает:

- ФЛК Реестра,

- автоматизированную обработку Реестра в целях идентификации застрахованного лица по PC ЕРЗ.

Определение страховой принадлежности (СМО, ТФОМС) осуществляется поиском в PC ЕРЗ на период лечения (по номеру комплекта - по всем документам, подтверждающим факт страхования). В случае, если на период лечения найдено несколько актуальных записей, предпочтение отдается последней. По случаям оказания медицинской помощи, по которым страховая принадлежность определена, присваивается код СМО.

1.4. Обмен данными между МО и ТФОМС в целях ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, осуществляется:

- в соответствии со структурами электронных реестров персонифицированного учета медицинской помощи и правилами по их заполнению, утвержденных на территории Свердловской области;

- в электронном виде по VipNet, с использованием электронной подписи в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных.

1.5. При совпадении сроков исполнения обязательств, предусмотренных настоящим Регламентом, с выходными или праздничными нерабочими днями, обязательства должны быть исполнены в первый рабочий день, следующий за нерабочим днем.

2. Медицинская организация:

2.1. Ведет персонифицированный учет оказанной медицинской помощи на основании учетных форм N 025-12/у "Талон амбулаторного пациента", N 066/у-02 "Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому". В соответствии с утвержденными приказом Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС СО структурами электронных реестров персонифицированного учета медицинской помощи ежемесячно формирует Реестр, включающий все случаи оказания медицинской помощи, завершенные в отчетный месяц.

2.2. Осуществляет ФЖ Реестра средствами НАС А60 "Реестры счетов. Реестры СЗЗ". После исправления ошибок, указанных в протоколе ФЖ, повторно осуществляет ФЖ, в т.ч.:

на соответствие установленному порядку информационного обмена:

- корректность структуры файлов обмена;

- корректность заполнения полей реестра;

- соответствие периода оказания медицинской помощи отчетному периоду (дата окончания случая оказания медицинской помощи должна принадлежать отчетному месяцу);

на соответствие оказанной медицинской помощи:

- действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;

- профилям (специальностям) оказания медицинской помощи в рамках Эксперимента.

2.3. В целях идентификации лиц, обратившихся за медицинской помощью, осуществляет проверки с помощью функций НАС А43 "Электронный запрос о номере полиса и коде СМО", "Поиск в ЕРЗ".

В случае невозможности идентификации гражданина обращается в филиал ТФОМС с Запросом об идентификации в качестве застрахованного лица (форма прилагается).

Идентификация детей со дня рождения до дня государственной регистрации осуществляется по реквизитам документов, подтверждающих факт страхования по ОМС матери или другого законного представителя.

2.4. Ежемесячно в срок до 10 числа месяца, следующего за отчетным, после проведения ФЛК осуществляет загрузку реестра посредством функции ИАС А60 "Реестры счетов. Реестры СЗЗ".

2.5. В срок до 10 числа месяца, следующего за отчетным, предоставляет Отчет о проведении эксперимента по переводу видов медицинской помощи, финансируемых за счет средств бюджета Свердловской области, на персонифицированный учет в ТФОМС Свердловской области в филиал ТФОМС в соответствии с формой, утвержденной настоящим приказом.

3. ТФОМС:

3.1. Управление развития ОМС:

3.1.1. Осуществляет контроль загрузки Реестров МО.

3.1.2. Ежемесячно в срок до 20 числа, направляет данные мониторинга загрузки реестров в Министерство здравоохранения Свердловской области.

3.1.3. Проводит подготовку аналитических материалов на основании данных Реестров для рассмотрения на заседаниях Рабочей группы.

3.2. Филиал ТФОМС:

3.2.1. Оказывает методическое содействие МО при формировании и загрузке реестров посредством ИАС. Осуществляет контроль загрузки реестров МО.

3.2.2. В срок до 12 числа месяца, следующего за отчетным, предоставляет отчет о проведении Эксперимента, в управление развития ОМС на электронный адрес guzacheva@tfoms.e-burg.ru

3.2.3. В случае подачи медицинской организацией запроса об идентификации в качестве застрахованного лица в течение двух рабочих дней осуществляет идентификацию граждан, неидентифицированных в период лечения медицинской организацией. Для идентификации использует ИАС-4 [А43] функция "Поиск застрахованных". Идентифицированным признается лицо при полном совпадении фамилии, имени, отчества, даты рождения. В ответе МО по идентифицированным гражданам указывает действующий номер полиса, адрес, код СМО. Результаты проверки в течение пяти рабочих дней представляет в медицинскую организацию по VipNet.

3.2.4. Проводит анализ Реестров МО, ведет учет незастрахованных (неидентифицированных) лиц и ежемесячно направляет в СМО информацию по незастрахованным (неидентифицированным) лицам на основании данных Реестров.

4. Министерство здравоохранения Свердловской области

4.1. Обеспечивает выгрузку данных из ПК "Сапфир" в разрезе медицинских организаций и предоставляет данные в ТФОМС Свердловской области.