Приложение N 1. Ходатайство на получение Премии "Лучший молодой человек Режевского городского округа"

Приложение N 1
к постановлению Администрации
Режевского городского округа
от 19.05.2017 N 1003

                               Ходатайство

                          на получение Премии

            "Лучший молодой человек Режевского городского округа"

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        предприятие (организация)

                    предлагает для награждения Премией

     1. Фамилия, имя, отчество участника

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Дата рождения

     3. Занимаемая должность

     4. Домашний адрес (место фактического проживания в настоящее время)

     5. Контактный телефон/ e-mail

     6.  Образование

     7.  Дополнительное  образование  (муз, худ., спорт.

школы и др.):

     8. Наличие ученой степени, спортивного звания

     9.    Участие   в  деятельности  общественных  объединений  (указать

название объединения, период, статус в объединении)

     Опишите,    почему    Вы    считаете,  что  номинант  достоин,  быть

награжденным Премией: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________Данные номинанта

     Паспортные данные: серия_____N__________ кем и когда выдан__________

_________________________________________________________________________

место жительства (прописка):_____________________________________________

N ИНН____________________________________________________________________

N страхового свидетельства гос. пенсионного страхования__________________

Семейное положение: _____________________________________________________

     Для Номинанта:

     Я  подтверждаю,  что все данные, указанные в заявке, верны; разрешаю

использовать вышеуказанные факты в публикациях.

     Я подтверждаю свое присутствие на церемонии награждения.

_____________________________________________ /_________________________/

Руководитель_________________________________/__________________________/

м.п.