Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие граждан на учет в качестве
лиц, имеющих право на предоставление
в собственность бесплатно земельных
участков для индивидуального
жилищного строительства"

                                         В Управление имущественных,

                                         правовых отношений и неналоговых

                                         доходов

                                 СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                         (Фамилия Имя Отчество заявителя)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

паспорт серия ______ N _________, выдан _________________________________

_____________________________________________________________________ даю

согласие  на   автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации    обработку    (включая    сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование,  удаление, уничтожение персональных данных)

в  многофункциональном  центре  моих  персональных  данных (фамилия, имя,

отчество,  адрес,  паспортные  данные  и  другие  персональные  данные  в

объеме,    содержащемся  в  представляемых  документах,  необходимых  для

получения  выбранной  государственной  (муниципальной)  услуги)  в  целях

получения государственной (муниципальной) услуги ________________________

_________________________________________________________________________

(наименование муниципальной услуги) ___________ в течении пяти лет ______

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме. Дата "__" ________ г. __________ ______________________

                                          подпись    расшифровка подписи