Приложение. Заявка на получение диапазона номеров бланков медицинских заключений о наличии (об отсутствии) у водителей транспортных средств (кандидатов в водители транспортных средств) медицинских противопоказаний, медицинских показаний или медицинских ограничений к управлению транспортными средствами

Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 16 июня 2017 г. N 1036-п

                                 ЗАЯВКА

     на получение диапазона номеров бланков медицинских заключений

      о наличии (об отсутствии) у водителей транспортных средств

       (кандидатов в водители транспортных средств) медицинских

  противопоказаний, медицинских показаний или медицинских ограничений

                  к управлению транспортными средствами

Дата ______________                                          N __________

                ____________________________________________

                   (наименование медицинской организации)

лицензия* N _____________ Дата ___________

Срок действия с ___________ по ____________

     Количество  бланков медицинских заключений о наличии (об отсутствии)

у  водителей  транспортных  средств  (кандидатов  в водители транспортных

средств)    медицинских    противопоказаний,  медицинских  показаний  или

медицинских ограничений к управлению транспортными средствами ___________

_________________________________________________________________________

____________________________ ___________ ________________________________

  руководитель организации     подпись                 Ф.И.О.

Дата Печать