Приложение N 4. Консультационный лист

Приложение N 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 19 июня 2017 г. N 1047-п

/----\              Министерство здравоохранения

|Герб|                  Свердловской области

\----/             ГБУЗ СО "Территориальный центр

                         медицины катастроф"

             Тел. 231-26-26; 8 (902) 25-33-260; 8 (902):

                   Консультационный лист N ______

Консультант (ы): ________________________________________________________

Дата, время осмотра: ____________________________________________________

Жалобы: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

An.morbi: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           Объективный статус:

Состояние: ______________________________________________________________

Кожа, слизистые: ________________________________________________________

Дыхание: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сердечно-сосудистая: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мочеполовая система: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Неврологически: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

St.lokalis: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Лабораторные данные: Дата __ 1. (ОАК):Hb (__), Еr (__), Ht (__), ЦП (__),

СОЭ (__), Вр.сверт (__), ПТИ (__), Лейкоцитоз (__), "Б(__), Э(__), Н.м(_)

Н.п (__), Н. (__),Л. (__), М. (__)

2. (ОAM): Цвет (___), Уд. Вес (___), Реакц (___), Белок (___) Сахар (__),

Er (___),L (___), Эп.пл (___) Бакт(___)

3*(Б/Х): Сахар (____), Биллир. общ (___) пр (___), непр (___). АСАТ (___)

АЛАТ (___), Мочевина (____), Белок {___), Креатинин (___), Ост. азот (__)

Na плазмы (___), Креатинин (___), К плазмы (_____)

Дополнительные методы обследования: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Яграфия: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ЭКГ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________ DS:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Шкала Екатеринбург 2000, балл: ____, транспортабелен, не транспортабелен.

Принятое решение: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Операция/рекомендации: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись консультанта(ов) ТЦМК ___________________________________________