Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 19 июня 2017 г. N 1047-п "О совершенствовании оказания экстренной и неотложной консультативной медицинской помощи и медицинской эвакуации в Свердловской области силами государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области "Территориальный центр медицины катастроф" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 5. Транспортировочный лист
Приложение N 5. Транспортировочный лист
Приложение N 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 19 июня 2017 г. N 1047-п
/----\ Министерство здравоохранения
|Герб| Свердловской области
\----/ ГБУЗ СО "Территориальный центр
медицины катастроф"
Тел. 231-26-26; 8 (902) 25-33-260; 8 (902):
Транспортировочный лист N ____
Консультанты ____________________________________________________________
Пациент: /-----------------------------\ /-----------------------\
Фамилия \-----------------------------/ Имя \-----------------------/
/---\
|пол|
|---|
|м|ж|
\---/ /-------------------------------\ Дата /---\ /---\ /-------\
Отчество \-------------------------------/ Рождения \---/ \---/ \-------/
Объективный статус больного перед транспортировкой:
/\ /\ /\ /\
Состояние: \/ удовлетворительное \/ средней тяжести \/ тяжелое \/ крайне
/\
тяжелое \/ терминальное
Обусловлено: ____________________________________________________________
Кожа, слизистые: ________________________________________________________
/--------------------------------------
Дыхание: _________________________| ИВЛ: ЧД _______ в мин.,
__________________________________|PIP __ см.вод.ст., PEEP __ см.вод.ст.,
__________________________________|Вд/выд. __________ FiO2 ___________ %,
Сердечно-сосудистая система ______|SpO2 _______ % EtCO2 _______ MM.Hg.ст.
__________________________________\--------------------------------------
ЧД. ____ в минуту. ЦВД ____ мм. вод. ст. ЧСС _________/мин.
А/Д ___________ мм.рт.ст. _______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Другие системы: _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диурез почасовой: _______________________________________________________
/\ /\ /\ /\
Неврологический статус: Сознание \/ ясное \/ оглушение \/ сопор \/ кома
Зрачки D = ___ мм. S = ____ мм. _________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Локальный статус: _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз консультанта(ов): _______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________ Шкала
"Екатеринбург-2000" _______ баллов. Принятое решение: транспортабельность
/-\ /-\
\-/ да; \-/ нет:
Предтранспортировочная подготовка больного:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________ Время,
затраченное на подготовку больного ______________________________________
Особенности транспортировки: манипуляции/мероприятия в автомобиле
по порядку и по времени
|
Параметры: |
Время: |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЧД |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
PIP |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
PEEP |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вд/выд |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
FiO2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
SpO2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
EtCO2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЧСС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
А/Д |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
t° |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Манипуляция или препарат в мг.: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительно: __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
/------------------------------------------------------------------------
| Состояние пациента на момент передачи в принимающее ЛПУ
|/----------------------\
|| ЧД | | SpO2| |Сознание: ______________________________________
||------+----+-----+----|Вазопрессоры/гипотензивные мкг/кг/мин. _________
|| PIP | |EtCO2| |Примечания: ____________________________________
||------+----+-----+----|________________________________________________
|| PEEP | | ЧСС | |________________________________________________
||------+----+-----+----|________________________________________________
||Вд/выд| | А/Д | |________________________________________________
||------+----+-----+----|________________________________________________
|| FiO2 | | t° | |________________________________________________
|
|ФИО и подпись врача ЛПУ ______________ "_" _____ 20__ г., _ час., _ мин.
\------------------------------------------------------------------------
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________ Шкала
"Екатеринбург-2000" после транспортировки _______ баллов. Вид транспорта:
/-\ /-\
\-/ авто \-/ авиа
Время, затраченное на транспортировку: ___ час., __ мин. Госпитализирован
в ___________________
отделение
Консультант(ты) ТЦМК: ___________________________________________________
(ФИО, подпись)