Приложение N 5. Заявка для осуществления закупки

Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 23 марта 2016 N 405-п

                                     СОГЛАСОВАНО

                                     Министр

                                     _____________________ А.Р. Белявский

                                     Отдел финансового планирования и

                                     перспективного экономического

                                     развития Министерства

                                     здравоохранения Свердловской области

                                     ___________________ Е.В. Прямоносова

                                  Заявка

                        для осуществления закупки

_________________________________________________________________________

                        (указать объект закупки)

N п/п	Общие сведения
1.	Наименование программы (в т. ч. реквизиты НПА)
2.	Код бюджетной классификации (КБК)
3.	Количество товара (объем работ, услуг)
4.	Получатель товара (работ услуг)
5.	Сумма финансирования, руб.
6.	Источник финансирования
7.	Ответственный за подготовку описания объекта закупки и основных условий исполнения контракта
8.	Ответственный за подготовку информации для обоснования начальной (максимальной) цены контракта
9.	ФИО, должность, контактные телефоны лица