Приложение. Заявление о принятии гражданина на учет граждан в качестве лиц, имеющих право на предоставление в собственность бесплатно земельных участков, находящихся в муниципальной собственности, земельных участков государственная собственность на которые не разграничена, для индивидуального жилищного строительства

Приложение
к Порядку,
утвержденного решением Думы
городского округа Красноуральск
от 29 июня 2017 года N 604

                                  В _____________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа

                                    по управлению земельными ресурсами,

                                  находящимися в областной собственности)

                                  от ____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                  _______________________________________

                                       (адрес регистрации заявителей

                                     на территории Свердловской области,

                                           контактный телефон)

                                  _______________________________________

                                          (наименование документа,

                                    удостоверяющего личность заявителей,

                                       серия, номер, кем и когда выдан)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   о принятии гражданина на учет граждан в качестве лиц, имеющих право

     на предоставление в собственность бесплатно земельных участков,

      находящихся в муниципальной собственности, земельных участков

                государственная собственность на которые

       не разграничена, для индивидуального жилищного строительства

     Прошу принять меня на учет и предоставить мне земельный участок в

собственность однократно бесплатно для индивидуального жилищного

строительства на основании ______________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указать одно или несколько оснований, предусмотренных

      подпунктом 3 пункта 2 статьи 22 Закона Свердловской области

  от 07 июля 2004 года N 18-ОЗ "Об особенностях регулирования земельных

               отношений на территории Свердловской области")

     Настоящим  подтверждаю,  что  до момента подачи настоящего заявления

мной  не  реализовано  свое  право  на  получение  однократно бесплатно в

собственность    земельного    участка    для  индивидуального  жилищного

строительства, расположенного на территории Свердловской области.

     Подтверждаю  полноту  и  достоверность  представленных сведений и не

возражаю  против  проведения  проверки  представленных  мной  сведений, а

также  обработки  моих  персональных  данных в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. ________________________________________________________________.

              (порядковый номер, наименование и номер документа,

                           кем и когда выдан документ)

     2. ________________________________________________________________.

"__" _____________ ______________________

                           (подпись)

-----------------------------------------