Приложение N 1. Заявление-анкета на предоставление поддержки в виде гранта (субсидии)

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления целевых
грантов (субсидий) начинающим субъектам
малого предпринимательства на уплату
первого взноса при заключении договора
лизинга оборудования, выплату
по передаче прав на франшизу (паушальный
взнос) в городе Нижний Тагил в 2017 году

ФОРМА

                                       В Администрацию города

                                       Нижний Тагил

                        ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА

       на предоставление поддержки в виде гранта (субсидии)

     Изучив Положение о порядке предоставления целевых грантов (субсидий)

начинающим субъектам малого  предпринимательства на уплату первого взноса

при заключении договора лизинга оборудования, выплату по передаче прав на

франшизу (паушальный взнос) в городе Нижний Тагил в 2017 году ___________

_________________________________________________________________________

  (полное наименование организации - заявителя, Ф.И.О. индивидуального

                             предпринимателя)

сообщает о своем  согласии  участвовать  в конкурсном отборе на условиях,

установленных  указанным  Положением  и  направляет  настоящую  заявку по

бизнес-проекту __________________________________________________________

                            (наименование бизнес-проекта)

Общая сумма бизнес-проекта		(рублей).
Осуществленные расходы по бизнес-проекту		(рублей).
Осуществленные расходы на уплату первого взноса при заключении договора лизинга оборудования или выплату по передаче прав на франшизу (паушальный взнос)		(рублей).
Запрашиваемая сумма субсидии		(рублей).

     Представляем следующую информацию:

     1.    Основной  вид  экономической  деятельности  в  соответствии  с

Общероссийским    классификатором    видов   экономической  деятельности,

указанный  в  выписке из Единого государственного реестра юридических лиц

или    выписке    из   Единого  государственного  реестра  индивидуальных

предпринимателей __________________________________________

     Фактически   осуществляемый   вид   экономической   деятельности  на

основании данных бухгалтерского учета ___________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Сфера деятельности: _____________________________________________

Основная ________________________________________________________________

Дополнительная (вторая по значимости) ___________________________________

     3. ИНН/КПП _________________________________________________________

     4. Местонахождение (включая индекс):

     по адресу регистрации ______________________________________________

     по фактическому адресу _____________________________________________

     5. Почтовый адрес (в случае если отличается от места нахождения)

_________________________________________________________________________

     6. Контактный телефон, факс ________________________________________

     7. Контактное лицо: Ф.И.О., должность ______________________________

     8. Адрес электронной почты _________________________________________

     9. Веб-сайт (при наличии) __________________________________________

     10. Объем осуществленных расходов:

N п/п	Наименование расходов	Документ(ы), подтверждающий(ие) осуществленные расходы	Размер осуществленных расходов, руб.
Итого:

     11. Информация по основным критериям:

N п/п	Наименование критерия	Информация
1.	Начинающий субъект малого предпринимательства относится к приоритетной целевой группе	да (указать из пп.17 п. 2 Положения) ___________ нет
2.	Вид деятельности, предусмотренный предлагаемым бизнес-проектом: - производство - сельхозпроизводство - социальное предпринимательство - услуги, строительство, перевозки, прочее - торговля	Указать _________________________
3.	Обучение общей продолжительностью: - от 16 до 23 ак. часов - от 24 до 71 ак. часов - 72 и более ак. часов, в том числе высшее образование	Указать ________________________
4.	Осуществляется инновационная деятельность	да нет

     12. Информация о начинающем субъекте малого предпринимательства:

N п/п	Наименование информации о начинающем субъекте малого предпринимательства	Информация
1.	Относится к категории субъектов малого предпринимательства	микропредприятие малое предприятие
2.	Является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом	да нет
3.	Является участником соглашений о разделе продукции	да нет
4.	Осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса	да нет
5.	Является в порядке, установленном законодательством РФ о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом РФ, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами РФ	да нет
6.	Осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых	да нет
7.	Находится в состоянии реорганизации, ликвидации или банкротства	да нет
8.	Зарегистрирован и осуществляет предпринимательскую деятельность на территории города Нижний Тагил	да нет
9.	Является получателем государственной поддержки	да нет
9.1.	Для получателей государственной поддержки: форма и вид поддержки, размер поддержки, год оказания	Указать _____________________
9.2.	субъектом малого предпринимательства выполнены условия оказания государственной поддержки	да нет
9.3.	субъект малого предпринимательства не допускал нарушений порядка и условий оказания поддержки, в том числе обеспечивал целевое использование средств поддержки, либо с момента указанных действий прошло более трех лет	да нет
9.4.	в отношении субъекта малого предпринимательства было принято решение об оказании аналогичной поддержки и сроки ее оказания не истекли	да нет
10.	Является получателем поддержки, предоставляемой: Министерством здравоохранения РФ: Министерством образования и науки РФ: Министерством сельского хозяйства РФ: АО "МСП Банк": Иные: Указать _________________________________	да нет да нет да нет да нет да нет
11.	Применяемая система налогообложения: общеустановленная; упрощенная (УСН); патентная; в виде единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности; для сельскохозяйственных товаропроизводителей	Указать _________________
12.	Имеется просроченная задолженность по налогам и иным обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации	да нет

     13. Дополнительная информация, которую Вы хотели бы сообщить _______

_________________________________________________________________________

     14. Как Вы узнали о возможности получения гранта (субсидии):

     /-\

     \-/ официальный сайт города Нижний Тагил

     /-\

     \-/ портал   Нижнетагильского    муниципального   фонда    поддержки

предпринимательства (микрокредитная компания)

     /-\

     \-/ другие субъекты малого и среднего предпринимательства

     /-\

     \-/ другое (указать) _______________________________________________

     Документы в составе заявки прилагаются согласно описи.

Руководитель

__________________________ ______________________________________________

       (подпись)                       (Ф.И.О. руководителя)

М. П. (при наличии)

"___" _______________ 20____ г.