Приложение N 1. Заявление-анкета на предоставление поддержки в виде субсидии

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления в 2017 году
субсидий субъектам малого и среднего
предпринимательства, занимающимся
социально значимыми видами деятельности,
в том числе созданием и (или) развитием
центров времяпрепровождения детей,
дошкольных образовательных центров,
в городе Нижний Тагил

                                                                    ФОРМА

                                      В Администрацию города Нижний Тагил

                            ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА

             на предоставление поддержки в виде субсидии

     Изучив  Положение  о  порядке  предоставления  в  2017 году субсидий

субъектам  малого  и среднего предпринимательства, занимающимся социально

значимыми  видами  деятельности,  в том числе созданием и (или) развитием

центров  времяпрепровождения детей, дошкольных образовательных центров, в

городе Нижний Тагил

_________________________________________________________________________

  (полное наименование организации - заявителя, Ф.И.О. индивидуального

                             предпринимателя)

сообщает о своем  согласии участвовать в конкурсном отборе  на  условиях,

установленных  указанным  Положением  и направляет  настоящую  заявку  по

бизнес-проекту

_________________________________________________________________________

                     (наименование бизнес-проекта)

                                               /--------------\

Общая сумма бизнес-проекта                     |              | (рублей).

                                               |--------------|

Осуществленные расходы по бизнес-проекту       |              | (рублей).

                                               |--------------|

Запрашиваемая сумма субсидии                   |              | (рублей).

                                               \--------------/

     Представляем следующую информацию:

     1.    Основной  вид  экономической  деятельности  в  соответствии  с

Общероссийским    классификатором    видов   экономической  деятельности,

указанный  в  выписке из Единого государственного реестра юридических лиц

или    выписке    из   Единого  государственного  реестра  индивидуальных

предпринимателей ________________________________________________________

     Фактически    осуществляемый    вид  экономической  деятельности  на

основании данных бухгалтерского учета ___________________________________

     2. Сфера деятельности: _____________________________________________

     Основная ___________________________________________________________

     Дополнительная (вторая по значимости) ______________________________

     3. ИНН/КПП _________________________________________________________

     4. Местонахождение (включая индекс):

     по адресу регистрации ______________________________________________

     по фактическому адресу _____________________________________________

     5. Почтовый адрес (в случае если отличается от места нахождения) ___

_________________________________________________________________________

     6. Контактный телефон, факс ________________________________________

     7. Контактное лицо: Ф.И.О., должность ______________________________

     8. Адрес электронной почты _________________________________________

     9. Веб-сайт (при наличии) __________________________________________

     10. Объем осуществленных расходов:

N п/п	Наименование расходов	Документ(ы), подтверждающий(ие) осуществленные расходы	Размер осуществленных расходов, руб.
Итого:

     11. Информация по основным критериям:

N п/п	Наименование критерия	Информация
1.	Вид деятельности, предусмотренный бизнес-проектом: - социальное обслуживание лиц, относящихся к социально незащищенным группам граждан, и семей с детьми в сфере здравоохранения, физической культуры и массового спорта, проведение занятий в детских и молодежных кружках, секциях, студиях; - производство и (или) реализация медицинской техники, протезно-ортопедических изделий, а также технических средств, включая автомототранспорт, материалы, которые могут быть использованы исключительно для профилактики инвалидности или реабилитации инвалидов; - обеспечение культурно-просветительской деятельности (музеи, театры, школы-студии, музыкальные учреждения, творческие мастерские); - предоставление образовательных услуг лицам, относящимся к социально незащищенным группам граждан; - создание и (или) развитие центров времяпрепровождения детей, дошкольных образовательных центров. - содействие вовлечению в социально активную деятельность лиц, относящихся к социально незащищенным группам граждан, а также лиц, освобожденных из мест лишения свободы в течение 2 (двух) лет, и лиц, страдающих наркоманией и алкоголизмом; - оказание помощи пострадавшим в результате стихийных бедствий, экологических, техногенных или иных катастроф, социальных, национальных, религиозных конфликтов, беженцам и вынужденным переселенцам; - другие виды деятельности	Указать _________________
2.	Целевое назначение субсидии: - расходы на приобретение, доставку и установку оборудования, машин, механизмов, устройств, приборов, агрегатов, аппаратов, средств и технологий, автотранспортных средств (за исключением легковых автомобилей); - расходы по приобретению программного обеспечения; - расходы по обучению сотрудников; - расходы по приобретению в собственность зданий и помещений (за исключением жилых), земельных участков для осуществления предпринимательской деятельности; - расходы по передаче прав на франшизу (паушальный взнос); - расходы на приобретение сырья и материалов (за исключением отделочных и строительных материалов), инвентаря производственного и хозяйственного, инструмента, мебели; - расходы на приобретение и установку средств противопожарной безопасности, пожарной и охранной сигнализации; - расходы на технологическое присоединение к инженерной инфраструктуре (электрические сети, газоснабжение, водоснабжение, водоотведение и т.п.); - прочие расходы	Указать _________________

     12. Информация о субъекте малого и среднего предпринимательства:

N п/п	Наименование информации о субъекте малого и среднего предпринимательства	Информация
1.	Относится к категории субъектов малого и среднего предпринимательства	микропредприятие малое предприятие среднее предприятие
2.	Является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом	да нет
3.	Является участником соглашений о разделе продукции	да нет
4.	Осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса	да нет
5.	Является в порядке, установленном законодательством РФ о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом РФ, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами РФ	да нет
6.	Осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых	да нет
7.	Находится в состоянии реорганизации, ликвидации или банкротства	да нет
8.	Зарегистрирован и осуществляет предпринимательскую деятельность на территории города Нижний Тагил	да нет
9.	Является получателем государственной поддержки	да нет
9.1.	Для получателей государственной поддержки: форма и вид поддержки, размер поддержки, год оказания	Указать _________________
9.2.	субъектом малого предпринимательства выполнены условия оказания государственной поддержки	да нет
9.3.	субъект малого предпринимательства не допускал нарушений порядка и условий оказания поддержки, в том числе обеспечивал целевое использование средств поддержки, либо с момента указанных действий прошло более трех лет	да нет
9.4.	в отношении субъекта малого предпринимательства было принято решение об оказании аналогичной поддержки и сроки ее оказания не истекли	да нет
10.	Является получателем поддержки, предоставляемой:
	Министерством здравоохранения РФ:	да нет
	Министерством образования и науки РФ:	да нет
	Министерством сельского хозяйства РФ:	да нет
	АО "МСП Банк":	да нет
	Иные:
	Указать _________________________________	да нет
11.	Применяемая система налогообложения: общеустановленная; упрощенная (УСН); патентная; в виде единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности; для сельскохозяйственных товаропроизводителей	Указать _________________
12.	Имеется просроченная задолженность по налогам и иным обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации	да нет

     13. Дополнительная информация, которую Вы хотели бы сообщить _______

      14. Как Вы узнали о возможности получения субсидии:

     /-\

     \-/ официальный сайт города Нижний Тагил

     /-\

     \-/ портал   Нижнетагильского    муниципального   фонда    поддержки

         предпринимательства (микрокредитная компания)

     /-\

     \-/ другие субъекты малого и среднего предпринимательства

     /-\

     \-/ другое (указать) _______________________________________________

     Документы в составе заявки прилагаются согласно описи.

     Руководитель

_____________________ ___________________________________________________

    (подпись)                        (Ф.И.О. руководителя)

     М. П. (при наличии)

"____" _______________ 20 ____ г.