Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу МЗ СО ТФОМС
от 08.06.2017 г. N 985-п/249

Форма 8

                                                               Утверждена

                                                        приказом Министра

                                     здравоохранения Свердловской области

                                                        и директора ТФОМС

                                             от 24.04.2014 г. N 556-п/159

                                 Объемы

                   медицинской помощи и финансирования

                                                               /--------\

Наименование медицинской организации _____________________ Код |        |

                                                               \--------/

Период __________________

Тип данных               План                Факт

Источник             Бюджет     Прочие (предпринимательская деятельность)

финансирования

Код подразд/отд.	Условия оказания, наименование подразделения/отделения МО	Количество госпитализаций	Количество койко-дней в стационаре	Количество случаев в дневном стационаре	Количество пациенто-дней в дневном стационаре	Количество посещений	Количество вызовов	Финансирование (факт) (рубли)*
1	2	3	4	5	6	7	8	9
	ВСЕГО ПО МО
	СТАЦИОНАР			X	X	X	X
	Отделение 1			X	X	X	X
	Отделение 2			X	X	X	X
				X	X	X	X
				X	X	X	X
	ДНЕВНОЙ СТАЦИОНАР	X	X			X	X
	Отделение 1	X	X			X	X
	Отделение 2	X	X			X	X
	Дневной стационар при ОВП	X	X			X	X
		X	X			X	X
	ПОЛИКЛИНИКА	X	X	X	X		X
	Отделение 1	X	X	X	X		X
	Отделение 2	X	X	X	X		X
		X	X	X	X		X
	ОВП			X	X
	ОВП1	X	X	X	X		X
	ОВП2	X	X	X	X		X
		X	X	X	X		X
	ФАП
	ФАП1	X	X	X	X		X
	ФАП2	X	X	X	X		X
		X	X	X	X		X
		X	X	X	X
		X	X	X	X
	СКОРАЯ ПОМОЩЬ	X	X	X	X
	Отделение 1	X	X	X	X
	Отделение 2	X	X	X	X

     Примечания:

     1.    Данные   вводятся  ежеквартально  по  фактическим  и  плановым

показателям.

     2.  Данные  вводятся  по  источникам  финансирования: бюджет, прочие

источники  (предпринимательская  деятельность). По ОМС данные формируются

на  основании  утвержденной  территориальной  программы  ОМС  и  реестров

медицинских услуг.

     3  Данные  для  ОВП  и ФАП показываются отдельно, в состав отделений

поликлиники  и  в  итог по строке "Поликлиника" не входят. Данные для ОВП

включают    объемы    услуг  для  пациентов,  помощь  которым  оказана  в

амбулаторных условиях.

     *  Для  ОМС АПП и СМИ данные заполняются в целом по условию оказания

МП

Главный врач ________________/подпись/______________/ФИО/__________/Дата/

Главный бухгалтер ___________/Подпись/______________/ФИО/__________/Дата/