Приложение. Заявка об участии в заседании

Приложение
к Порядку обеспечения присутствия
граждан (физических лиц), в том числе
представителей организаций
(юридических лиц), общественных
объединений, государственных органов
и органов местного самоуправления
на заседаниях совещательных органов,
образованных в Администрации
Артемовского городского округа

                               ЗАЯВКА

                        об участии в заседании

Я, ______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

удостоверение личности:

(паспорт) _______________________________________________________________

                            (номер, кем и когда выдан),

являюсь

представителем __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование организации (юридического лица),

         государственного органа, органа местного самоуправления,

                представителем которого является гражданин)

реквизиты доверенности _________________________________________________,

прошу допустить меня к участию в заседании ______________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование совещательного органа местного самоуправления)

которое состоится "__"_________________20_ года в____________ час.

по адресу: ______________________________________________________________

Контактные данные: ______________________________________________________

телефон _________________________________________________________________

почтовый адрес __________________________________________________________

адрес электронной почты _________________________________________________

В  соответствии  со    статьей     9  Федерального закона от 27 июля 2006

года  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных" даю согласие на обработку моих

персональных   данных,  а  именно  совершение  действий,  предусмотренных

пунктом 3 статьи 3 названного Федерального закона.

Дата __________________________ Подпись _________________________________