Приложение 1. Форма отчета по результатам МД ЭКМП ОНМК (сводный отчет)

Приложение 1 к приказу ТФОМС СО
от 03.08.2017 N 340

ФОРМА

                               Форма отчета

              по результатам МД ЭКМП ОНМК (сводный отчет)

Наименование СМО ________________________________________________________

Страховая принадлежность (код СМО)	код МО	Наименование МО	Результаты экспертизы
			Кол-во случаев, подвергнутых экспертному контролю	Сумма оплаты за случаи, подвергнутые экспертному контролю (руб.)	Кол-во случаев с дефектами		в т.ч. с кодом из раздела 3		в т.ч. с кодом из раздела 4		в т.ч. с прочими дефектами*		Сумма финансовых санкций, всего (руб)		в т.ч. из раздела 3		в т.ч. из раздела 4		в т.ч. с прочими дефектами
					абс.	Уо от гр. 4	абс.	% от гр.6	абс.	% от гр.6	абс.	% от гр.6	абс.	% от гр. 5	абс.	% от гр. 14	абс.	% от гр. 14	абс.	% от гр. 14
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21

     * указать коды дефектов (код 1, код 2, т.д.)

Дата

Подпись