Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 3 августа 2017 г. N 340 "О проведении плановой тематической экспертизы качества медицинской помощи пациентам с ОНМК с применением мультидисциплинарного подхода"
- Приложение 1. Форма отчета по результатам МД ЭКМП ОНМК (сводный отчет)
Приложение 1. Форма отчета по результатам МД ЭКМП ОНМК (сводный отчет)
Приложение 1 к приказу ТФОМС СО
от 03.08.2017 N 340
ФОРМА
Форма отчета
по результатам МД ЭКМП ОНМК (сводный отчет)
Наименование СМО ________________________________________________________
|
Страховая принадлежность (код СМО) |
код МО |
Наименование МО |
Результаты экспертизы |
|||||||||||||||||
|
Кол-во случаев, подвергнутых экспертному контролю |
Сумма оплаты за случаи, подвергнутые экспертному контролю (руб.) |
Кол-во случаев с дефектами |
в т.ч. с кодом из раздела 3 |
в т.ч. с кодом из раздела 4 |
в т.ч. с прочими дефектами* |
Сумма финансовых санкций, всего (руб) |
в т.ч. из раздела 3 |
в т.ч. из раздела 4 |
в т.ч. с прочими дефектами |
|||||||||||
|
абс. |
Уо от гр. 4 |
абс. |
% от гр.6 |
абс. |
% от гр.6 |
абс. |
% от гр.6 |
абс. |
% от гр. 5 |
абс. |
% от гр. 14 |
абс. |
% от гр. 14 |
абс. |
% от гр. 14 |
|||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* указать коды дефектов (код 1, код 2, т.д.)
Дата
Подпись