Приложение 1

К приказу
Министерства
социальной политики
Свердловской области
от 7 августа 2017 г. N 399

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления территориальными
отраслевыми исполнительными органами
государственной власти Свердловской области
управлениями социальной политики
Министерства социальной политики
Свердловской области государственной услуги
Предоставление ежемесячного пособия
на проезд по территории Свердловской области
на всех видах городского пассажирского
транспорта и на автомобильном транспорте
общего пользования в пригородном сообщении
на каждого ребенка в многодетной семье
Свердловской области, обучающегося в
общеобразовательной организации"

                                       Начальнику управления

                                       социальной политики

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на получение

                         государственной услуги)

     Место жительства или место пребывания ______________________________

_________________________________________________________________________

(почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома,

    корпуса, квартиры указываются на основании записи в паспорте или

    документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту

       пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ,

                       удостоверяющий личность)

      Документ, удостоверяющий личность:

Серия, N		Гражданство
Дата выдачи		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N ____

     Сведения,   указанные   в   заявлении,    соответствуют   документу,

удостоверяющему личность.

"__" ______________ 20__ г.                       _______________________

                                                   (подпись специалиста)

     Прошу  назначить  ежемесячное пособие на проезд на каждого ребенка в

многодетной семье Свердловской области

     Перечисление прошу производить через (по выбору):

     - организацию почтовой связи _______________________________________

                                      (указать N почтового отделения)

     - кредитную организацию ____________________________________________

                         (указать наименование организации и номер счета)

     - иную организацию _________________________________________________

     Перечень представленных документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     С  условиями назначения (возобновления выплаты) ежемесячного пособия

на  проезд на каждого ребенка в многодетной семье ознакомлен(а); обязуюсь

в  течение  5 дней известить управление социальной политики о наступлении

обстоятельств, влекущих прекращение выплаты пособия.

"__" ______________ 20__ г.                       _______________________

                                                     (подпись заявителя)

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Принял (Ф.И.О.)
	Дата приема заявления	Кол-во документов	Подпись специалиста

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Принял (Ф.И.О.)
	Дата приема заявления	Кол-во документов	Подпись специалиста

     Я __________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на предоставление

                              государственной услуги)

даю согласие:

     1. на обработку моих персональных данных в составе:

     - фамилия, имя, отчество;

     - дата рождения;

     - паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, кем выдан);

     - адрес проживания;

     - номер телефона;

     -    реквизиты   документа,  дающего  право  на  предоставление  мер

социальной поддержки;

     -    информация    о    назначенных  и  выплаченных  суммах  пособий

(компенсаций);

     - реквизиты банковского счета;

     2.  на  использование  персональных  данных  в целях: - оказания мер

социальной    поддержки    в  соответствии  с  требованиями  действующего

законодательства,    -    осуществления    и    выполнения    возложенных

законодательством  Российской  Федерации на Оператора функций, полномочий

и обязанностей;

     3.   на  обработку  персональных  данных  с  использованием  средств

автоматизации  и  осуществление  действий  в  отношении моих персональных

данных,  которые  необходимы  для  достижения указанных в пункте 2 целей,

включая    сбор,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,    изменение),   использование,  передачу  (предоставление),

обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение.

     Обработка  персональных данных может быть поручена в рамках приказов

Министерства  социальной  политики  Свердловской области государственному

казенному        учреждению        Свердловской     области    "Областной

информационно-расчетный центр".

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

момента  подписания  в  течение  срока, необходимого для достижения целей

обработки персональных данных, заявленных в пункте 2.

     Согласие  дано  мной  добровольно  и  может  быть  досрочно отозвано

письменным  запросом,  направленным  в  адрес  Оператора заказным письмом

либо личным вручением представителю Оператора.

"__" __________________ 20__ г.                    ______________________

                                                     (подпись заявителя)