Приложение N 3. Форма направления на проведение лабораторного обследования пациентов на ОРВИ и грипп

Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 7 августа 2017 г. N 1341-п

                                 Форма

      направления на проведение лабораторного обследования пациентов

                            на ОРВИ и грипп

                               (направление оформляется в 2х-экземплярах)

Штамп учреждения	Название лаборатории		Штамп учреждения	Название лаборатории
	Адрес, телефон _______			Адрес, телефон _________
НАПРАВЛЕНИЕ на проведение лабораторного обследования на ОРВИ и грипп (нужное подчеркнуть) Регистрационный N ________________ Ф.И.О. ___________________________ Пол (м, ж) ___ Дата, мес., год рож. ___________________________________ Адрес ____________________________ ___________________________________ Прибыл из-за рубежа _____ дата ____ страна ___________________ Диагноз ___________________________ ___________________________________ в том числе сопутствующие состояния: беременность, диабет, ожирение, лёгочная и сердечно-сосудистая патология Работник свиноводства, птицеводства, содержит на подворье птицу (подчеркнуть) _______________ ___________________________________ Состояние тяжести: ________________ ___________________________________ Атипичное течение _________________ ___________________________________ Из группового очага _______________ ___________________________________ Название ЛПУ ______________________ ___________________________________ дата вакцинация против гриппа _____ название вакцины __________________ серия _____________________________ Дата взятия материала "__" ________ 20__ г. Вид клинического материала:			НАПРАВЛЕНИЕ на проведение лабораторного обследования на ОРВИ и грипп (нужное подчеркнуть) Регистрационный N _________________ Ф.И.О. _____________________________ Пол (м, ж) ___ Дата, мес., год рож ____________________________________ Адрес ______________________________ ____________________________________ Прибыл из-за рубежа _____ дата _____ страна _____________________________ Диагноз ____________________________ ____________________________________ в том числе сопутствующие состояния: беременность, диабет, ожирение, лёгочная и сердечно-сосудистая патология Работник свиноводства, птицеводства, содержит на подворье птицу (подчеркнуть) ______________________ ____________________________________ Состояние тяжести: _________________ ____________________________________ Атипичное течение __________________ ____________________________________ Из группового очага ________________ ____________________________________ Название ЛПУ _______________________ ____________________________________ дата вакцинация против гриппа ______ название вакцины ___________________ серия ______________________________ Дата взятия материала "__" _________ 20__ г. Вид клинического материала:
Мазки из носоглотки			Мазки из носоглотки
Мазки из ротоглотки			Мазки из ротоглотки
Мокрота			Мокрота
Бронхоальвеолярный лаваж			Бронхоальвеолярный лаваж
Секционный материал			Секционный материал
Врач (ФИО) ___________ тел. ______ Личная печать Дата и время отправки материала из ЛПУ в лабораторию время ____ дата "_" _______ 20__ г.			Врач (ФИО) тел. Личная печать Дата и время отправки материала из ЛПУ в лабораторию время дата ____ "_" _________ 20_ г.
Результат исследования методом ПЦР (качественная) на ОРВИ, грипп			Результат исследования методом ПЦР (качественная) на ОРВИ, грипп