Приложение

К приказу
Министерства
социальной политики
Свердловской области
от 8 августа 2017 г. N 412

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления территориальными
отраслевыми исполнительными органами
государственной власти Свердловской области
управлениями социальной политики
Министерства социальной политики
Свердловской области государственной услуги
Назначение и организация выплаты
единовременного пособия для лиц,
награжденных знаком отличия
Свердловской области "Совет да любовь"

Начальнику управления социальной политики _______________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на предоставление

                        государственной услуги)

     Место жительства ___________________________________________________

                        (почтовый индекс, район, город, иной населенный

_________________________________________________________________________

  пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры указываются на основании

_________________________________________________________________________

   записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту

        жительства (если предъявляется не паспорт, а иной документ,

                        удостоверяющий личность)

     Документ, удостоверяющий личность:

Серия, N		Гражданство
Дата выдачи		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N ________.

Удостоверение к  знаку  отличия  Свердловской  области "Совет  да любовь"

N __ от "__" ___________ 20__.

Сведения, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему

личность.

"__" ______________ 20__ г.                     _________________________

                                                   (подпись специалиста)

     Прошу  назначить единовременное пособие для лиц, награжденных знаком

отличия Свердловской области "Совет да любовь"

     Выплату прошу производить через (по выбору):

     - организацию почтовой связи _______________________________________

                                     (указать N почтового отделения)

     - кредитную организацию ____________________________________________

                         (указать наименование организации и номер счета)

     - иную организацию _________________________________________________

     Перечень представленных документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     С условиями назначения единовременного пособия для лиц, награжденных

знаком отличия Свердловской области "Совет да любовь" ознакомлен(а)

"__" ______________ 20__ г.                     _________________________

                                                   (подпись специалиста)

                             РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гр. ________________________

Регистрационный номер заявления
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

                             РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гр. _________________________

Регистрационный номер заявления
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

    Я ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на предоставление

                        государственной услуги)

даю согласие:

     1) на обработку моих персональных данных в составе:

     - фамилия, имя, отчество;

     - дата рождения;

     - паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, кем выдан);

     - адрес проживания;

     - номер телефона;

     -    реквизиты   документа,  дающего  право  на  предоставление  мер

социальной поддержки;

     -    информация    о    назначенных  и  выплаченных  суммах  пособий

(компенсаций);

     - реквизиты банковского счета (сберегательной книжки);

     2)  на  использование  персональных  данных  в  целях:-оказания  мер

социальной    поддержки    в  соответствии  с  требованиями  действующего

законодательства,-        осуществления    и    выполнения    возложенных

законодательством  Российской  Федерации на Оператора функций, полномочий

и обязанностей;

     3)   на  обработку  персональных  данных  с  использованием  средств

автоматизации  и  осуществление  действий  в  отношении моих персональных

данных,  которые  необходимы  для  достижения указанных в пункте 2 целей,

включая    сбор,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,    изменение),   использование,  передачу  (предоставление),

обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение.

     Обработка  персональных данных может быть поручена в рамках приказов

Министерства  социальной  политики  Свердловской области государственному

казенному        учреждению        Свердловской     области    "Областной

информационно-расчетный центр".

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

момента  подписания  в  течение  срока, необходимого для достижения целей

обработки персональных данных, заявленных в пункте 2.

     Согласие  дано  мной  добровольно  и  может  быть  досрочно отозвано

письменным  запросом,  направленным  в  адрес  Оператора заказным письмом

либо личным вручением представителю Оператора.

"__" ______________ 20__ г.                     _________________________

                                                   (подпись специалиста)